單孔胸腔鏡根治性肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察

朱思宇，李新華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,太原 030000)

視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)自上世紀(jì)首次出現(xiàn)以來(lái)經(jīng)歷了快速發(fā)展[1]。從最初的1個(gè)觀察孔加上2或3個(gè)操作孔的多孔胸腔鏡手術(shù)，發(fā)展到1個(gè)觀察孔加1個(gè)操作孔的雙孔腔鏡手術(shù)。2004年，使用單孔胸腔鏡行肺的楔形切除手術(shù)由Rocco等[2]首次報(bào)道。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，單孔腔鏡手術(shù)已從最初的楔形切除發(fā)展到肺葉切除，全肺切除和袖狀切除等[3～6]。對(duì)比過(guò)去的三切孔及雙切孔腔鏡手術(shù)，單孔手術(shù)減少了對(duì)胸壁的損傷，操作難度比之前大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求相對(duì)更高，但是否能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、減輕患者術(shù)后急慢性疼痛、加速康復(fù)時(shí)間方面目前仍存有較多爭(zhēng)議[7]。2019年3月，我們對(duì)接受單孔胸腔鏡根治性肺葉切除術(shù)治療的80例早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的臨床效果和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2019年3月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受單孔胸腔鏡手術(shù)治療的早期NSCLC患者80例(單孔胸腔鏡組)。同時(shí)，隨機(jī)分別選擇2013年6月～2019年3月于本院接受雙孔及三孔胸腔鏡手術(shù)治療的早期NSCLC患者各80例(分別為雙孔胸腔鏡組、三孔胸腔鏡組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)是NSCLC，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②病變直徑≤5 cm者；③無(wú)胸部手術(shù)禁忌證者；④無(wú)胸部手術(shù)及外傷史者；⑤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑥無(wú)胸膜腔粘連者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開胸者；②肝、腎功能不全不適宜手術(shù)者；③患有嚴(yán)重心、肺、腦疾??；④腫瘤直徑>5 cm者；④腫瘤侵犯胸壁、大血管者；⑤腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。單孔胸腔鏡組男33例、女47例，年齡40～77(57.04±8.64)歲。腫瘤位置：左肺上葉15例、左肺下葉34例、右肺上葉19例、右肺中葉3例、右肺下葉9例，病理類型：鱗癌25例、腺癌55例，術(shù)后分期：Ⅰa期42例、Ⅰb期19例、Ⅱa期13例、Ⅱb期6例。雙孔胸腔鏡組男36例、女44例，年齡39～73(57.18±7.14)歲，腫瘤位置：左肺上葉16例、左肺下葉36例、右肺上葉16例、右肺中葉2例、右肺下葉10例。病理類型：鱗癌24例、腺癌54例、腺鱗癌2例，術(shù)后分期：Ⅰa期41例、Ⅰb期23例、Ⅱa期11例、Ⅱb期5例。三孔胸腔鏡組男28例、女52例，年齡43～78(57.56±6.37)歲。腫瘤位置：左肺上葉12例、左肺下葉32例、右肺上葉24例、右肺中葉4例、右肺下葉8例。病理類型：鱗癌26例、腺癌51例、腺鱗癌3例，術(shù)后分期：Ⅰa期38例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期3例。三組性別、年齡、腫瘤位置、病理類型、術(shù)后分期等一般數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均給予胸心外科常規(guī)護(hù)理，常規(guī)手術(shù)宣教，告知可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。三孔胸腔鏡組：選取腋前線至腋中線間第4或5肋間隙，做3～4 cm手術(shù)切口，作為主操作孔，使用切口保護(hù)套撐開切口。選取肩胛線至腋后線的第7肋間，取長(zhǎng)約1 cm手術(shù)切口，作為輔助操作孔。選取腋中線的第七肋間隙，取約1.5 cm手術(shù)切口作為觀察孔，插入Trocar。雙孔胸腔鏡組：取消輔助孔，其他與三孔胸腔鏡組相同。單孔胸腔鏡組：選取腋前線至腋中線間第4或5肋間隙，取長(zhǎng)3～5 cm手術(shù)切口，同時(shí)作為操作及觀察孔。手術(shù)均先使用10 mm 30°胸腔鏡進(jìn)行探查，明確病變所在位置、胸膜有無(wú)粘連及肺門的解剖情況。應(yīng)用電凝鉤、超聲刀及高頻電刀游離肺組織。術(shù)前若已明確病變?yōu)閻盒?，直接行根治性肺葉切除。若術(shù)前病變性質(zhì)不確定，先行病變肺組織楔形切除，術(shù)中標(biāo)本送冰凍。病變?nèi)魹榱夹詣t直接關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束；若病變?yōu)閻盒詣t繼續(xù)行根治性肺葉切除術(shù)。切除順序在有條件的情況下盡量選擇動(dòng)脈-支氣管-靜脈，避免腫瘤經(jīng)靜脈回流播散。切除肺葉后置入取物袋取出，預(yù)防腫瘤的種植播散。淋巴結(jié)清掃：右側(cè)常規(guī)清掃2、3、4、7、9組，左側(cè)常規(guī)清掃5、6、7、9組。術(shù)畢常規(guī)使用無(wú)菌蒸餾水沖洗胸腔至沖洗水清亮，仔細(xì)止血，檢查無(wú)漏氣，留置胸腔排氣及排液引流管各一根，囑麻醉醫(yī)生膨肺至肺徹底復(fù)張后關(guān)閉胸腔。術(shù)后均予吸氧、霧化輔助排痰、預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛泵輔助止痛等常規(guī)治療，鼓勵(lì)多咳嗽、咳痰，告知家屬定期輔助拍背，促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后首日所有患者常規(guī)床旁胸片檢查肺復(fù)張情況，無(wú)異?？晒膭?lì)下地活動(dòng)。拔除引流管指征：胸腔引流管持續(xù)24 h無(wú)氣泡溢出且24 h引流量少于50 mL，復(fù)查胸部正位片，顯示肺良好復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后3 d內(nèi)胸腔總引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率(包括胸腔活動(dòng)性出血、感染、肺不張、心律失常、切口延期愈合、留置引流管超過(guò)7 d、肺持續(xù)漏氣、皮下氣腫等)及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后疼痛(考慮術(shù)后首日由于鎮(zhèn)痛泵的影響，故統(tǒng)計(jì)術(shù)后第2天的疼痛)使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分：7～10分為非常劇烈的疼痛，不能忍受；4～6分為較強(qiáng)烈的疼痛感，可忍受，影響睡眠；1～3分為稍感疼痛，對(duì)睡眠無(wú)明顯影響；0分為無(wú)痛感。

2 結(jié)果

三組手術(shù)均順利完成，無(wú)圍術(shù)期死亡。單孔胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為2.540、2.629，P均<0.05)，而雙孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.577，P>0.05)。三組術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。單孔胸腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中肺漏氣1例、肺不張2例、感染2例、切口延遲愈合3例、胸腔活動(dòng)性出血1例；雙孔胸腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中胸腔活動(dòng)性出血1例、肺不張3例、心律失常2例、肺漏氣2例、感染2例、切口延遲愈合1例；三孔胸腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥13例，其中肺漏氣2例、肺不張3例、感染2例、心律失常2例、切口延遲愈合3例、胸腔活動(dòng)性出血1例；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后第2天，單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組疼痛輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-4.452、-8.246，P均<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組疼痛輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.557，P<0.05)。術(shù)后3 d胸腔引流總量單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組多(t=1.083，P>0.05)，較三孔胸腔鏡組少(t=-4.306，P<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組引流量減少(t=-6.056，P<0.05)。單孔胸腔鏡組術(shù)后留置引流管時(shí)間較雙孔胸腔鏡組長(zhǎng)(t=1.048，P>0.05)，較三孔胸腔鏡組縮短(t=-6.740，P<0.05)；雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組留置引流管時(shí)間縮短(t=-7.343，P<0.05)。單孔胸腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-4.580、-8.647，P均<0.05)；而雙孔胸腔鏡組較三孔胸腔鏡組住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.306，P<0.05)。三組術(shù)中及術(shù)后情況比較見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

肺癌是現(xiàn)今我國(guó)發(fā)病及死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤[8]。根治性肺葉切除術(shù)是現(xiàn)階段治療早期NSCLC的公認(rèn)方法[9，10]。安全、無(wú)瘤、微創(chuàng)是選擇根治性肺葉切除術(shù)切口的原則。

傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)為開胸手術(shù)，其切口大、出血量多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重、發(fā)生并發(fā)癥的概率高，給患者帶來(lái)較大痛苦[11]。近年來(lái)，隨著腔鏡、能量器械、切割吻合器等大量醫(yī)療器械及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)得到廣泛使用。研究發(fā)現(xiàn)，與開胸手術(shù)比較，VATS術(shù)后患者在術(shù)后疼痛、圍術(shù)期并發(fā)癥、康復(fù)速度、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，而腫瘤的復(fù)發(fā)率和總體存活率方面則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。此外，隨著影像學(xué)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，肺癌的早期診斷率明顯提高。外科醫(yī)生所面臨的肺癌病灶亦從早期的巨快型、中央型轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗闹車汀⑿〗Y(jié)節(jié)甚至微結(jié)節(jié)為主的病灶[13]。

盡管VATS下行根治性肺葉切除作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已在全世界廣泛認(rèn)可和使用[14]，但胸壁切口的數(shù)量尚未取得共識(shí)。理論上，胸壁切口越少，手術(shù)創(chuàng)傷越小，術(shù)后疼痛影響和并發(fā)癥的發(fā)生概率相對(duì)更低。故單孔胸腔鏡是一種更先進(jìn)的手術(shù)方式[15]。但同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為單孔胸腔鏡增大了手術(shù)難度，同時(shí)會(huì)造成術(shù)中出血增加等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而且單孔胸腔鏡能否完整清除腫瘤亦存在疑問(wèn)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后疼痛減輕方面，單孔胸腔鏡組較雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組均有優(yōu)勢(shì)?？赡茉颍孩偾锌跍p少，胸壁創(chuàng)傷減小，疼痛減輕；②雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術(shù)中，觀察孔需置入Trocar，手術(shù)中可對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，使術(shù)后的疼痛感覺(jué)明顯。而單孔胸腔鏡組中，沒(méi)有了Trocar對(duì)神經(jīng)的壓迫，疼痛減輕；③三孔胸腔鏡組術(shù)后拔除引流管時(shí)間較單孔胸腔鏡組及雙孔胸腔鏡組長(zhǎng)，引流管的刺激時(shí)間減少可能有助于減輕疼痛；④切口減少對(duì)患者精神壓力的減輕可能是減輕術(shù)后疼痛的原因。

單孔胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略長(zhǎng)于雙孔胸腔鏡組及三孔胸腔鏡組。可能原因：①單孔胸腔鏡手術(shù)難度較大，腔鏡及手術(shù)器械同時(shí)從同一操作孔進(jìn)出可能會(huì)造成操作空間減少，器械之間產(chǎn)生相互干擾，能量器械產(chǎn)生的煙霧排出不易；②單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用尚處于早期階段，需一定的適應(yīng)時(shí)間。

3組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明在安全性及切除范圍上，單孔胸腔鏡手術(shù)與雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)。單孔胸腔鏡組與雙孔胸腔鏡組術(shù)后3 d引流量、拔除引流管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于三孔胸腔鏡組。單孔胸腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡組短。證明單孔胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后效果優(yōu)于雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術(shù)。

綜上所述，相較于目前使用更多的雙孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)在緩解NSCLC患者術(shù)后疼痛及加速患者術(shù)后康復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且與雙孔及三孔手術(shù)有相似的安全及有效性。