臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀分析

劉 偉，梁立波,2*，陶思怡，康 正,2，高力軍,2，胥 嬌，宋韋劍 ，薛羽芯

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150081；2.國民健康社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

職業(yè)認(rèn)同是指對未來所從事職業(yè)的目標(biāo)的肯定，對工作性質(zhì)以及價值觀的正面性評價[1]。從20世紀(jì)50年代人們開始研究職業(yè)認(rèn)同[2]，最初起源于心理學(xué)領(lǐng)域，然后逐漸擴(kuò)展到管理學(xué)，教育學(xué)和社會學(xué)領(lǐng)域[3]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，關(guān)注護(hù)士職業(yè)認(rèn)同比較多，近些年來人們開始關(guān)注醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同。職業(yè)認(rèn)同的形成在從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變中扮演著關(guān)鍵角色，強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同感能夠使醫(yī)學(xué)生在職業(yè)初期靈活地應(yīng)對醫(yī)療的各種不確定性，同時也能為未來的醫(yī)學(xué)工作提供指導(dǎo)[4]。然而隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，多數(shù)社會輿論過多的傾向患者的負(fù)面導(dǎo)向作用，執(zhí)業(yè)壓力與風(fēng)險較高，無疑影響了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同[5]。為進(jìn)一步了解醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同情況，完善醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同測量工具，了解黑龍江省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

采用整群抽樣的方法，于2017年3-4月選取在某醫(yī)學(xué)院校三所附屬醫(yī)院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級的本科生進(jìn)行現(xiàn)場自填式問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷346份，其中有效問卷320份，有效率為95.5%。

(二)研究方法。

1.調(diào)查設(shè)計。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國外關(guān)于職業(yè)認(rèn)同形成的內(nèi)容，經(jīng)過了課題組討論、頭腦風(fēng)暴法、預(yù)調(diào)查等方法，最終形成醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同問卷。問卷包括職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、個人發(fā)展和職業(yè)價值觀六個維度，22個條目。采用 Likert 5 級計分法，根據(jù)符合程度由低到高1-5分對結(jié)果進(jìn)行計分，分?jǐn)?shù)越高，職業(yè)認(rèn)同感越高。

2.統(tǒng)計分析方法。采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 22.0軟件對量表的信度與效度進(jìn)行檢驗，選擇AMOS 21.0軟件進(jìn)行驗證性因子分析。對量表社會人口學(xué)特征及得分情況進(jìn)行描述性分析，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同職業(yè)維度和總體得分百分制標(biāo)化后進(jìn)行單因素方差分析SNK法兩兩比較。

二、量表的信效度檢驗

(一)探索性因子分析的結(jié)構(gòu)效度。

選用全部樣本進(jìn)行探索性因子分析，并采用最大正交旋轉(zhuǎn)法、主成分分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，分析結(jié)果顯示：KMO值為0.885，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量為3059.910(df：231，P=0.000)，符合因子分析條件。提取6個特征值大于1的公因子，解釋的累計總方差為66.219%，旋轉(zhuǎn)后各條目的因子載荷在0.5-0.9之間。

(二)基于驗證性因子分析的效度檢驗。

基于探索性因子分析的結(jié)果，為了檢驗所建立模型的穩(wěn)定性和適配性，選擇全部樣本對量表條目與維度的相關(guān)性進(jìn)行驗證性因子分析。運用軟件AMOS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)研究，采用極大釋然法CFA分析，進(jìn)而檢驗內(nèi)容與模型的吻合程度。其中各擬合指標(biāo)如下：擬合優(yōu)度的卡方檢驗(χ2)、自由度(df)、擬合優(yōu)度的卡方檢驗和自由度比值(χ2/df)、增值適配指數(shù)(IFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、歸準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)、近似誤差均方根(RMSEA)等指標(biāo)。其中卡方與卡方自由度的比值略高(小于2比較好)，RESEA值在0.08左右，各擬合指數(shù)除RFI外，均大于0.8，說明模型擬合指數(shù)良好，可以進(jìn)行下一步的研究。

(三)內(nèi)容效度。

采用兩兩相關(guān)的研究方法，對量表的內(nèi)容效度進(jìn)行分析。其中各維度與總分之間的相關(guān)系數(shù)值為0.535-0.808，條目與各維度的相關(guān)系數(shù)值在0.603-0.908，表明量表條目與維度，維度與總體相關(guān)性良好。

(四)信度檢驗。

應(yīng)用克朗巴哈系數(shù)法和分半信度兩種方法來測量條目一致性的符合程度?？偭勘淼摩料禂?shù)和分半信度分別為0.891和0.778，其他因子的α系數(shù)值為0.650-0.794。

三、結(jié) 果

(一)調(diào)查對象社會人口學(xué)特征。

調(diào)查對象中三所附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)生數(shù)分別為91、147、82人；醫(yī)學(xué)生平均年齡與中位年齡均為22歲；男生137人，占42.8 %；女生183人，占57.2%；來自于城市的學(xué)生多于來自于城鎮(zhèn)和農(nóng)村；進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，有超50%的醫(yī)學(xué)生改變了對醫(yī)學(xué)最初的認(rèn)識(見表1)。

(二)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總分及各因子得分比較。

在醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀的調(diào)查中，附屬A院、附屬B院、附屬C院職業(yè)認(rèn)同平均得分分別為79.59分、78.69分、77.87分。醫(yī)學(xué)生的職業(yè)情感和職業(yè)期望維度總體得分較高，職業(yè)認(rèn)知維度總體得分最低。三所醫(yī)院的職業(yè)認(rèn)知與職業(yè)期望維度得分有統(tǒng)計學(xué)差異。

(三)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各條目得分比較。

醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各條目的得分如下所示(見表2)，其中三所附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)生均在條目“畢業(yè)后我會繼續(xù)選擇做醫(yī)生”中得分最高，分別為4.49分、4.28分和4.48分，同時三所附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)生得分最低的條目為“醫(yī)生的薪酬水平比較高”，平均得分分別為3.40分、3.20分和2.83分。

表1 調(diào)查對象基本信息

表2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各條目得分情況分)

四、討 論

(一)開發(fā)的醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同量表結(jié)構(gòu)與信效度較好。

國外醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同研究主要是通過定性研究方法關(guān)注其形成過程以及積極的實習(xí)實踐或者同病人接觸對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響[6-9]。國內(nèi)研究多是通過量表對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面分析。本研究在目前的醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系背景下，增加了“愿意為更多患者服務(wù)”“改變自己適應(yīng)醫(yī)生工作”等服務(wù)患者理念的條目。量表驗證性因子分析中各擬合指數(shù)在0.8左右，信度值接近0.9，表明本研究開發(fā)的量表信效度良好[1,5]。

(二)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總體情況。

調(diào)查的三所附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總分接近80分，與之前學(xué)者所做的臨床醫(yī)院大四醫(yī)學(xué)生研究相比(得分如為五分制，則百分化處理后)[1,5,10]，職業(yè)認(rèn)同總體得分處于中等水平。職業(yè)認(rèn)同水平和所處年級相關(guān)，隨著年級的增高，職業(yè)認(rèn)同呈現(xiàn)下降的趨勢[1]。而本次調(diào)查中的醫(yī)學(xué)生處于大四年級，是從課堂學(xué)習(xí)過渡到醫(yī)院實習(xí)的初始階段，真正開始體驗醫(yī)生工作，面對高強(qiáng)度和高風(fēng)險的工作性質(zhì)，復(fù)雜尖銳的醫(yī)患糾紛等因素，可能讓學(xué)生重新審視自己的職業(yè)，導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)同感不高[5]。

(三)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感各維度與條目得分差異較大。

在職業(yè)認(rèn)同各維度得分中，“職業(yè)情感”和“職業(yè)期望”維度得分較高，而“職業(yè)認(rèn)知”維度得分較低。其中反映職業(yè)認(rèn)知維度的條目“醫(yī)生的薪酬水平比較高”得分和條目“醫(yī)生的社會地位比較高”得分較低。在外界看來，醫(yī)生的正規(guī)收入并不高，同時目前緊張的醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)生形象產(chǎn)生了負(fù)面影響，使醫(yī)生形象受損，出現(xiàn)社會地位低的狀態(tài)，并有超過50%的醫(yī)學(xué)生改變了對醫(yī)學(xué)事業(yè)的看法，最終導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)知偏低；多數(shù)學(xué)生選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是因為熱愛醫(yī)學(xué)并且希望畢業(yè)后繼續(xù)從事醫(yī)生工作。雖然目前醫(yī)療環(huán)境并不樂觀，但由于醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景較好，有助于個人價值和成就感的實現(xiàn)[11]，使醫(yī)學(xué)生更加堅定繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生的職業(yè)走向，職業(yè)情感和職業(yè)期望偏高。

各附屬醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)學(xué)生在職業(yè)認(rèn)知與職業(yè)期望維度的差異，可能是由于醫(yī)院接收的患者疾病嚴(yán)重程度以及患者量不同，使得不同醫(yī)院的醫(yī)生的薪酬有差異，有些醫(yī)院接收的疑難雜癥患者較多，醫(yī)患矛盾可能較多，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的差異。

五、結(jié) 論

目前醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境不甚樂觀，對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同帶來較大沖擊?？梢酝ㄟ^開展相關(guān)醫(yī)學(xué)的教育，加強(qiáng)醫(yī)生與患者溝通交流的技巧，同時鼓勵引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)特點，推廣早期接觸臨床操作，讓醫(yī)學(xué)生提前對醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)及醫(yī)療環(huán)境有所了解，提高職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)情感，為醫(yī)學(xué)生營造積極的成長空間。