伴多器官受累的結(jié)節(jié)性硬化癥影像學診斷

胡劍鋒，王宇澤，李新春，包盈瑩，雷 強，萬 齊，鄒 喬

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510000）

結(jié)節(jié)性硬化癥 （Tuberous sclerosis complex，TSC） 是一種以全身多器官血管平滑肌脂肪瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病[1]。TSC 幾乎可以累及人體所有的器官，常見累及器官包括皮膚、腦、腎臟、肺、肝臟和心臟等，其中顱腦病變最為常見，以往相關文獻主要報道顱腦及腎臟的影像學表現(xiàn)，而多器官受累如肺部及骨骼同時受累的報道較少[2-3]，且以腦外器官受累為首診的患者誤診率高，因此全面認識TSC 多器官受累的影像學特點，對早期準確診斷具有重要意義。本研究回顧性分析我院10 例TSC 患者的臨床資料與影像學表現(xiàn)，旨在提高對伴多器官受累的TSC 影像學特點的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集分析2011 年9 月—2018 年9 月本院經(jīng)臨床診斷的10 例TSC 患者資料，均為女性，年齡20～45 歲，平均30 歲。10 例TSC 確診符合2012年[4]修訂的TSC 診斷標準，確診條件包括2 個主要特征或1 個主要特征+2 個次要特征。其中主要特征包括：色素脫失斑（≥3 處，最小直徑5 mm）、血管纖維瘤（≥3 個）或頭部纖維斑塊、指（趾）甲纖維瘤（≥2 個）、鯊革斑、多發(fā)性視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀錯構(gòu)瘤、皮質(zhì)發(fā)育不良、室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細胞星形細胞瘤、心臟橫紋肌瘤及肺淋巴管平滑肌瘤病；次要特征包括：“斑斕”皮損、牙釉質(zhì)點狀凹陷（＞3 處）、口腔纖維瘤（≥2 個）、視網(wǎng)膜色素斑、非腎血管平滑肌脂肪瘤及多發(fā)性腎囊腫。本組病例主要以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，5 例胸悶、氣促，4 例反復咳嗽、咳痰，余1 例以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)。2 例有癲癇病史，1 例伴有智力低下，1 例伴有全身多處皮脂腺瘤。本組病例均無家族病史。

1.2 檢查方法

所有患者均行不同部位影像學檢查，其中胸部CT 檢查10 例，增強掃描7 例。頭顱MRI 增強掃描9例，頭顱CT 檢查3 例。腹部CT 檢查9 例，增強掃描8 例，腹部MRI 檢查2 例。

CT 設備采用Toshiba Aquilion l6 層或Siemens Definition 128 層螺旋CT 機，頭顱、胸部及腹部平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180～380 mAs，層厚2～7 mm，薄層重組層厚1 mm，增強掃描自肘靜脈經(jīng)雙筒高壓注射器注入對比劑碘海醇300 mgI/mL，流率為3.0～3.5 mL/s。MR 設備采用Philip Achieva 1.5T 或Philip Achieva 3.0T 磁共振掃描儀，常規(guī)頭顱掃描采用軸位T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR，矢狀位T2WI，層厚6 mm，層間距7 mm，F(xiàn)OV 220 mm。常規(guī)腹部掃描采用軸位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR 及正反相位T1WI，層厚5～7mm，層間距5～7mm，F(xiàn)OV 375mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃影，劑量0.1 mmol/kg。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況及CT 首次診斷

本組10 例TSC 中受累部位：肺部9 例，骨骼9例，腦部9 例，腎臟6 例，肝臟3 例以及皮膚1 例。本組3 例首診考慮散發(fā)型肺淋巴管平滑肌瘤病（Sporadic lymphangioleiomyomatosis，S-LAM），1 例 誤 診為特發(fā)性肺纖維化，余5 例首診考慮TSC 相關型肺淋巴管平滑肌瘤?。═uberous sclerosis associated -lymphangioleiomyomatosis，TSC-LAM）。患者器官受累情況詳見表1。

2.2 多臟器受累影像表現(xiàn)

肺部受累CT 表現(xiàn)為兩肺散在、均勻彌漫分布薄壁囊腔（圖1a），直徑約0.2～4 cm，其中1 例呈蜂窩肺表現(xiàn)，伴有氣胸5 例，伴有胸腔積液2 例，伴有小葉間隔增厚2 例，組織學證實均為肺淋巴管平滑肌瘤病 （Pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM）。

表1 10 例TSC 的臨床資料及器官受累情況

頭顱受累表現(xiàn)：①室管膜下結(jié)節(jié)5 例（55.6%），MR 表現(xiàn)為兩側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，直徑約3～10 mm，T1WI 呈等或稍高信號（圖1c），T2WI呈低信號，增強掃描無強化，2 例CT 表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化影（圖2a）；②皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常信號4 例（44.4%），前者多分布于額頂葉，直徑約3～12 mm，后者為腦白質(zhì)區(qū)散在多發(fā)線狀或不規(guī)則狀異常信號影，兩者T1WI 呈等、低信號，T2WI 呈稍高信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號（圖1d，1e），增強掃描無明顯強化。

腎臟受累表現(xiàn)為腎血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML），雙側(cè)累及5 例，表現(xiàn)實質(zhì)內(nèi)多發(fā)含脂肪成分的混雜密度/信號腫塊影，腫塊最大者直徑約24 cm，最小者約0.5 cm，內(nèi)可有分隔，伴有鈣化3 例（50%），伴有出血1 例（16.7%），增強腫塊實性成分明顯強化，脂肪成分無強化（圖1f，1g）；合并腎囊腫1 例、肝AML 3 例。肝AML 表現(xiàn)為多發(fā)含脂肪成分的不均勻結(jié)節(jié)影 （圖1h），呈圓形或類圓形，邊界清晰，直徑約0.3～2.5 cm，伴有鈣化1 例，增強腫塊實性成分輕度強化。腎囊腫表現(xiàn)為雙腎多發(fā)大小不等類圓形囊性病灶（圖2b，2c）。

骨骼受累CT 表現(xiàn)為椎體（9 例）、髂骨（7 例）、肋骨（3 例）及股骨上段（1 例）多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀密度增高影，邊界較清楚，椎體病變多位于后柱（圖1b），髂骨病變多沿骨皮質(zhì)下似串珠樣排列（圖3）。

3 討論

TSC 主要由分別位于9q34 和16p13.3 的TSC1和TSC2 基因突變所致，屬常染色體顯性遺傳性疾病，但臨床上有家族史者不足1/3，有2/3 為散發(fā)病例[5]。不同種族和性別均可發(fā)病，人群患病率為1/9 000～1/6 000[6]。臨床上典型癥狀表現(xiàn)為：癲癇、智力低下和面部皮脂腺瘤（Vogt 三聯(lián)征），但同時具有典型表現(xiàn)者不足1/3，并且具有多器官受累的特點，因而TSC 患者的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)復雜多樣。

本組10 例TSC 中有9 例（90%）是以呼吸系統(tǒng)癥狀首診，均為女性，8 例為育齡期。CT 上表現(xiàn)為兩肺散在或彌漫分布含氣囊腔，大小不等，壁薄且均勻，組織學證實均為PLAM，其病理基礎是肺細支氣管、淋巴管及小血管周圍平滑肌細胞異常增生，阻塞小氣管致遠端肺泡擴大融合成囊狀腔。文獻報道約26%～48%女性TSC 患者發(fā)生PLAM[7]，稱為TSC 相關型LAM（TSC-LAM），而未合并TSC 的LAM 稱為散發(fā)型LAM（S-LAM），而本組中TSC 合并PLAM 高達90%，遠高于文獻報道，可能與本院呼吸科為全國重點醫(yī)學?？朴嘘P。TSC-LAM 與S-LAM 在胸部影像上表現(xiàn)相似，本組3 例胸部CT 因肝、腎無異常改變而首診考慮S-LAM，5 例因伴有肝、腎等多臟器累及而首診考慮TSC-LAM，因此僅憑胸部影像無法鑒別TSC-LAM 及S-LAM，所以對于疑診PLAM的患者，需要進一步完善腹部及腦部影像檢查并結(jié)合臨床病史以資鑒別。此外，本組1 例PLAM 呈蜂窩肺改變，并有小葉間隔增厚，易誤診為特發(fā)性肺纖維化，鑒別要點在于后者發(fā)病年齡常大于50 歲，多見于男性，隨著病程進展肺結(jié)構(gòu)破壞扭曲并多發(fā)纖維化，支氣管常牽拉不規(guī)則擴張，而PLAM 不會導致肺結(jié)構(gòu)破壞扭曲，支氣管常無擴張。

圖1 女，28 歲，反復咳嗽、咳痰、喘息3 月余，既往有癲癇病史。圖1a：CT 平掃示雙肺彌漫類圓形薄壁囊腔，大小不等，邊界清楚。圖1b：骨窗示椎體結(jié)節(jié)狀及雙側(cè)椎弓根結(jié)片狀骨質(zhì)密度增高影，以左側(cè)椎弓根為著。圖1c：頭顱T1WI 示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍高信號影。圖1d：FLAIR 示雙側(cè)額枕葉皮層或皮層下多發(fā)結(jié)節(jié)狀高信號影。圖1e：FLAIR 示右側(cè)顳葉腦白質(zhì)區(qū)不規(guī)則異常高信號影。圖1f：CT 平掃示雙腎多發(fā)巨大混雜密度腫塊，內(nèi)見脂肪密度影。圖1g：增強CT 動脈期示腫塊內(nèi)實性成分明顯強化，脂肪成分不強化。圖1h：CT 平掃示肝臟多發(fā)含脂肪密度的類圓形不均勻密度影。Figure 1.A 28-year-old woman with repeated coughing and wheezing for more than 3 months and a history of epilepsy.Figure 1a:CT scan of the chest showed diffuse thin walled cysts in both lungs with different sizes and clear margin.Figure 1b:Axial section through the spine showed nodular high-density lesions in the vertebral body and bilateral pedicles，especially in the left.Figure 1c:Axial T1WI of the brain showed multiple nodular hyperintense lesions in bilateral lateral ventricular ependyma.Figure 1d:FLAIR showed multiple nodular hyperintense lesions in bilateral frontal and occipital cortex.Figure 1e:FLAIR showed irregular abnormal hyperintensities in the right temporal white matter region.Figure 1f:Plain CT showed in both kidneys multiple huge inhomogeneous masses with fat.Figure 1g:Enhanced CT in the arterial phase showed obvious enhancement in the solid part and no enhancement in the fat components.Figure 1h:Plain CT showed multiple round inhomogeneous fat-containing densities in the liver.

圖2 女，26 歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4 天。圖2a：頭顱CT 顯示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。圖2b：CT 軸位平掃示雙腎體積明顯增大，內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形低密度病灶。圖2c：CT 冠狀位顯示雙腎上述病灶更為直觀。圖3 女，24歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)4 天。CT 平掃示雙側(cè)髂骨、骶骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀骨質(zhì)密度增高影，大小不等，邊界尚清。Figure 2.A 26-year-old woman with fever，cough and expectoration for 4 days.Figure 2a:CT scan of the brain showed multiple calcified nodules in the bilateral lateral ventricular ependyma.Figure 2b:CT scan of the abdomen showed enlargement of both kidneys with multiple round low-density le-③③sions of different sizes.Figure 2c:Coronary CT scan intuitively showed the above lesions in both kidneys.Figure 3.A 24-year-old woman with multiple nodules in both lungs for 4 days after routine physical examination.CT scan of the pelvis showed multiple nodular and patchy high-density lesions of different sizes and clear margin in bilateral ilium and sacrum.

多發(fā)骨質(zhì)硬化是TSC 骨骼受累的最常見表現(xiàn)，其發(fā)生機制目前尚未明確，有文獻[8]報道認為可能來源于神經(jīng)嵴細胞，其特征性影像表現(xiàn)為椎體內(nèi)多發(fā)硬化小結(jié)節(jié)伴象牙質(zhì)樣椎弓硬化[9]。本組9 例均累及脊柱，以椎弓根及椎板為著，多融合成斑片狀高密度影，與文獻報道一致；同時本組脊柱病變表現(xiàn)為連續(xù)性全脊柱受累多見（8/9），與文獻[10]報道最先累及腰椎存在差異，推測可能與病程有關。文獻[11]報道出現(xiàn)4 個或以上骨骼硬化性結(jié)節(jié)可作為鑒別TSCLAM 和S-LAM 的重要依據(jù)之一。本組9 例PLAM均同時合并有椎體和/或肋骨多發(fā)骨質(zhì)硬化改變，因此對于胸部CT 表現(xiàn)為PLAM 的患者，應注意常規(guī)骨窗觀察骨骼情況，若同時發(fā)現(xiàn)有多發(fā)骨骼硬化性結(jié)節(jié)時應考慮TSC 可能。此外，TSC 累及骨骼也常與成骨性轉(zhuǎn)移瘤混淆，后者亦表現(xiàn)為多見于中軸骨的多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀骨質(zhì)硬化灶，但病灶邊緣常欠清，形態(tài)上常不規(guī)則，臨床上常見于40 歲以上有原發(fā)腫瘤病史患者，常伴有明顯骨疼痛表現(xiàn)，近期隨訪病灶范圍擴大或數(shù)目迅速增多。而本組病例未出現(xiàn)明顯骨骼系統(tǒng)癥狀，但其影像表現(xiàn)重，兩者不相稱，是其重要的臨床特征之一。

本組9 例（90%） 合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，TSC如以腦部癥狀為首診，結(jié)合臨床病史及影像學檢查基本可以確診，本組3 例伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭顱影像表現(xiàn)主要有：①室管膜下結(jié)節(jié)是TSC 最常見的特征性表現(xiàn)，文獻報道發(fā)生率90%[12]，本組為50%（5/10），可能與本組病例較少有關，表現(xiàn)為室間孔及側(cè)腦室外側(cè)壁的多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，約90%發(fā)生鈣化。T1WI 序列顯示病灶最佳，避免了T2WI 腦脊液信號及增強掃描脈絡叢信號的干擾，與文獻報道一致。②皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常是TSC 次常見的表現(xiàn)，文獻報道發(fā)生率分別為90%、80%[12]，本組均為40%（4/10）。TSC 最新臨床診斷標準把兩者合并稱為皮質(zhì)發(fā)育不良。MRI 顯示這兩種病變較CT 具有明顯優(yōu)勢，兩者均在T1WI 呈等、低信號，T2WI 呈稍高信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號，增強掃描無明顯強化。本組4 例（40%）僅有皮質(zhì)發(fā)育不良表現(xiàn)，缺乏典型室管膜下結(jié)節(jié)表現(xiàn)，但均伴有腦外器官受累癥狀，因此避免漏診關鍵在于除了熟悉皮質(zhì)發(fā)育不良表現(xiàn)外，還需結(jié)合臨床病史及全身癥狀分析。

腎臟是TSC 患者最常見累及的器官之一，病變主要表現(xiàn)為：腎AML、腎囊腫、腎細胞癌及嗜酸粒細胞瘤等，以前兩者多見，兩者可同時伴發(fā)，其中TSC 伴發(fā)腎AML 最為常見，常為雙側(cè)多發(fā)性，見于70%～80%的TSC 成人患者[1]。本組6 例TSC 合并腎AML，其中雙側(cè)累及5 例，均為多發(fā)病灶，伴有腎臟結(jié)構(gòu)改變，與文獻報道一致。腎囊腫一般表現(xiàn)為雙腎多發(fā)囊腫，見于18%～53%的TSC 患者[13]，本組1 例雙腎AML 的基礎上同時出現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)大小不等的囊性病灶，符合雙腎AML 并多發(fā)腎囊腫改變。TSC 合并肝AML 較少見，多見于女性，且絕大多數(shù)為多發(fā)病灶。文獻[14]報道肝AML 與雙腎AML 具有顯著相關性，兩者若同時出現(xiàn)，應考慮存在TSC 的可能。本組3 例肝AML 均為多發(fā)病灶，同時合并雙腎AML，與文獻報道一致。此外，本組3 例肝AML 增強掃描實性成分輕度強化，與文獻[14]報道肝AML 實性成分強化方式與血管瘤相似存在差異，考慮與肝AML 中脂肪和實性成分之間的比例不同有關。

總之，伴多器官受累TSC 的CT 及MRI 影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，其中多發(fā)骨骼硬化性結(jié)節(jié)、頭顱等多器官受累對于鑒別TSC-LAM 及S-LAM具有重要價值，因此臨床醫(yī)生應提高對TSC 腦外多器官受累的影像特征的認識。需要強調(diào)的是，對于以呼吸系統(tǒng)癥狀為首診的TSC 患者，需結(jié)合臨床明確是否有腦部等多系統(tǒng)受累的情況，綜合臨床分析才能提高TSC 的診斷。