2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變高頻超聲及電生理學(xué)特征分析

馬西順，杜麗珍，類婷婷，韓彤亮

（青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院東院區(qū)超聲科，山東 青島 266071）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。神經(jīng)電生理檢查是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在一定的弊端。近年來(lái)，隨著高頻超聲的不斷發(fā)展，可以清晰顯示細(xì)小神經(jīng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察其形態(tài)學(xué)變化。本研究選取上肢正中神經(jīng)作為研究對(duì)象，測(cè)量正中神經(jīng)的左右徑（D1）、前后徑（D2）、橫截面積（CSA），同時(shí)觀察其超聲聲像圖特征變化，并結(jié)合神經(jīng)電生理學(xué)檢查，來(lái)研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性，從而能夠輔助早期診斷DPN。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年10 月—2017 年6 月入住我院內(nèi)分泌科的40 例2 型糖尿病患者以及同期23 例健康人作為研究對(duì)象。所有患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)神經(jīng)電生理檢查，將40例患者分為糖尿病不合并周圍神經(jīng)病變組（A 組）和糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組（B 組），23 例健康人作為對(duì)照組（C 組）。

A 組：總計(jì)20 例，男13 例，女7 例，平均年齡（56.15±8.53）歲；B 組：總計(jì)20 例，男13 例，女7 例，平均年齡（59.85±9.91）歲；C 組：總計(jì)23 例，男10例，女13 例，平均年齡（57.21±8.76）歲。入選者均除外1 型糖尿病、腰椎病變、腦血管病變、外傷等引起神經(jīng)病變患者。各組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU22 和Philips Epiq7 超聲儀，選擇高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。受檢者仰臥位，充分暴露上肢略外展，探頭垂直輕放于受檢者上肢尺側(cè)肱動(dòng)脈附近，尋找正中神經(jīng)，沿其走形自頭端向足端移動(dòng)探頭，采用電梯式掃查方法對(duì)七個(gè)不同位點(diǎn)的正中神經(jīng)進(jìn)行觀察和測(cè)量，分別為肘上4～5 cm處（MN1）、肘關(guān)節(jié)處（MN2）、腕橫紋上方4～5 cm 處（MN3）、腕橫紋處（MN4）、豌豆骨水平（MN5）、鉤骨水平（MN6）以及旋前圓肌入口水平（MN7），進(jìn)行橫斷面和縱斷面掃查正中神經(jīng)，測(cè)量其D1 和D2，計(jì)算其CSA，同時(shí)觀察7 個(gè)位點(diǎn)正中神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、血流以及神經(jīng)外膜厚度的改變。

神經(jīng)電生理檢查：在恒溫、放松、安靜的條件下，患者仰臥位。分別測(cè)量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)以及F 波的各項(xiàng)參數(shù)。具體分別為：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：測(cè)量腕-APB 的遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、腕-APB 和肘-腕的振幅（MNAP）、肘-腕的傳導(dǎo)速度（MCV）。②感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：指1-腕的振幅（SNAP）和傳導(dǎo)速度（SCV）。③測(cè)量F 波-平均潛伏期（F 波-AL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料多組間兩兩比較采用單因素方差分析、兩組間采用T檢驗(yàn)；確定橫截面積最佳臨界值采用ROC 曲線分析；超聲與電生理相關(guān)性回歸采用線性回歸。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間高頻超聲測(cè)量參數(shù)及聲像圖比較

本研究結(jié)果顯示C 組健康對(duì)照組正中神經(jīng)表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，神經(jīng)外膜邊界清晰、厚薄一致，CDFI 無(wú)明顯血流信號(hào)（圖1），A、B 組與C 組相比，正中神經(jīng)D1、D2 及CSA 在大多數(shù)測(cè)量水平下多增大（圖2），除了MN2、MN3 水平的D2以及MN7 水平D1 及D2 外，其他水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外正中神經(jīng)還表現(xiàn)為內(nèi)部篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失、回聲減低、神經(jīng)外膜增厚以及神經(jīng)周邊或內(nèi)部出現(xiàn)血流信號(hào) （圖2，3），上述超聲表現(xiàn)在腕管水平即MN4、MN5 及MN6 水平尤為明顯。見(jiàn)表1，2。

2.2 糖尿病患者神經(jīng)電生理參數(shù)的比較

見(jiàn)表3。與A 組比較，B 組DML、F 波-AL 增大，MNAP 及MCV、SNAP 及SCV 均減低。A、B 組之間的神經(jīng)電生理參數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 超聲測(cè)量參數(shù)與電生理檢查參數(shù)之間的相關(guān)性分析

見(jiàn)表4。正中神經(jīng)CSA 與DML 呈正相關(guān)，與MCV、SNAP 及SCV 呈負(fù)相關(guān)。

2.4 正中神經(jīng)不同位點(diǎn)CSA 的ROC 曲線分析

圖1 MN4 水平橫斷面非糖尿病患者正中神經(jīng)表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。圖2 糖尿病患者正中神經(jīng)腫脹，回聲減低，篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失。圖3 腕管水平：糖尿病患者正中神經(jīng)內(nèi)部及周邊可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。Figure 1.The median nerve of non-diabetic patients showed a speckled pattern in MN4 level.Figure 2.The median nerve of diabetic patients showed increased CSA，hypoechoic structure，and normal speckled pattern disappearance.Figure 3.In carpal tunnel level，the median nerve of diabetic patients showed rich blood flow in peripheral and internal structures.

表1 三組間正中神經(jīng)D1、D2 以及CSA 的比較

表2 三組之間不同測(cè)量水平D1、D2 及CSA 兩兩比較

表3 A、B 組間神經(jīng)電生理參數(shù)比較

表4 CSA 與電生理參數(shù)相關(guān)性分析

表5 DPN 患者不同測(cè)量水平下ROC 曲線分析

見(jiàn)表5。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者正中神經(jīng)在MN6 鉤骨水平下診斷準(zhǔn)確率最高，從而計(jì)算其橫截面積最佳臨界值為10.65 mm2。

3 討論

DPN 是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，半數(shù)以上的糖尿病患者會(huì)發(fā)生DPN[1]，主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端對(duì)稱性疼痛、麻木、痛覺(jué)及溫度覺(jué)減退甚至缺失、肌無(wú)力、肌萎縮等，包括典型的手套、襪套樣感覺(jué)障礙[2-3]。DPN 起病隱襲、發(fā)病率高，其病理嚴(yán)重程度與臨床癥狀不成正比，許多患者可以長(zhǎng)期無(wú)癥狀，有報(bào)道稱新診斷的2 型糖尿病患者中，10%已經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變[4]，糖尿病病程超過(guò)10 年，50%以上的患者會(huì)發(fā)生不同程度的周圍神經(jīng)病變。病情發(fā)展將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如足壞疽、潰瘍等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以早期診斷DPN 對(duì)于臨床醫(yī)生和患者都至關(guān)重要。

目前有關(guān)DPN 的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，由于存在多種周圍神經(jīng)病變類型，因此很難用某一種機(jī)制來(lái)解釋所有的病變，其中以長(zhǎng)期高血糖代謝障礙和微血管病變最為重要，另外還有神經(jīng)生長(zhǎng)因子的改變、過(guò)氧化物和自由基損傷以及必需脂肪酸代謝異常等[5]。

目前，對(duì)DPN 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查等，而患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)其周圍神經(jīng)已經(jīng)存在明顯的病變，無(wú)法早期干預(yù)。神經(jīng)電生理檢查是DPN 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在耗時(shí)、費(fèi)力、成本高、有創(chuàng)，不宜作為常規(guī)DPN 的篩查方法[6]。

隨著近年來(lái)超聲技術(shù)的進(jìn)步，其探頭頻率越來(lái)越高，可以顯示直徑0.5 mm 或者更小神經(jīng)的神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)束等內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)一些小神經(jīng)和皮神經(jīng)也能清晰顯像，提供有價(jià)值的形態(tài)學(xué)信息與電生理檢查相互配合[7-8]。

本研究選取了7 個(gè)位置來(lái)測(cè)量正中神經(jīng)的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)。從對(duì)照組C 組發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)橫斷面表現(xiàn)為篩網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，縱斷面表現(xiàn)為平行排列的高低回聲帶，橫截面積由肢體近端到遠(yuǎn)端有一定程度的減低，尤其是在腕管水平，正中神經(jīng)橫截面積及前后徑較肘關(guān)節(jié)水平有一定程度的減小，形態(tài)也由類圓形或橢圓形變?yōu)楸鈾E圓形。和C 組相比，A 組和B 組7個(gè)測(cè)量位點(diǎn)的正中神經(jīng)橫斷面左右徑、前后徑及橫截面積大多都增加。研究[9]顯示，糖尿病周圍神經(jīng)患者醛糖還原酶水平升高，導(dǎo)致過(guò)多的山梨醇和果糖被轉(zhuǎn)化，二者均為高滲性物質(zhì)，在神經(jīng)組織內(nèi)過(guò)多積聚，引起神經(jīng)細(xì)胞滲透壓增高，造成水鈉潴留，神經(jīng)腫脹和增粗。這可能是本研究中正中神經(jīng)D1、D2 及CSA 較對(duì)照組明顯增大的病理生理基礎(chǔ)。尤其是在腕管水平即豌豆骨和鉤骨水平，通過(guò)ROC 曲線分析，鉤骨水平曲線下面積最大，從而獲得A 組和B組的MN6 水平的CSA 最佳臨界值分別為9.61 mm2、10.65 mm2。分析原因?yàn)殂^骨水平為腕管內(nèi)正中神經(jīng)的出口，腕管內(nèi)包含豐富的屈肌腱，正中神經(jīng)在腕管處容易卡壓，當(dāng)糖尿病及合并周圍神經(jīng)病變患者正中神經(jīng)受累變性水腫時(shí)，很容易卡壓導(dǎo)致神經(jīng)水腫增粗。除此之外，正中神經(jīng)還表現(xiàn)為內(nèi)部篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失、回聲減低、部分神經(jīng)外膜增厚。其病理基礎(chǔ)可能是糖尿病患者的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)血供減少、缺氧等，由于神經(jīng)纖維束的血供和營(yíng)養(yǎng)主要依靠神經(jīng)內(nèi)膜，因此神經(jīng)內(nèi)膜所受影響最大，當(dāng)合并周圍神經(jīng)病變，高血糖使神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、造成脫髓鞘改變[10]。腕管水平該超聲表現(xiàn)更加突出，因?yàn)檎Ｇ闆r下，腕管處由于受到腕骨的影響以及神經(jīng)的走行所導(dǎo)致探頭無(wú)法時(shí)刻與神經(jīng)切面保持垂直關(guān)系，從而導(dǎo)致腕管處正中神經(jīng)的回聲較上臂和前臂水平減低，內(nèi)部篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也不夠清晰，病理狀態(tài)下導(dǎo)致其程度進(jìn)一步增加。部分患者正中神經(jīng)內(nèi)部或者周圍可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，分析其原因，在糖尿病早期由于血管反應(yīng)性擴(kuò)張，神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)束膜血流量增加，但晚期則因血管硬化導(dǎo)致血流量減少[11]。

本研究A、B 組患者進(jìn)行了神經(jīng)電生理檢查，分別測(cè)量了F 波平均潛伏期、感覺(jué)振幅、感覺(jué)傳導(dǎo)速度以及運(yùn)動(dòng)潛伏期、振幅和傳導(dǎo)速度，6 個(gè)電生理參數(shù)兩組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高頻超聲及神經(jīng)電生理檢查參數(shù)之間做相關(guān)性分析，本研究表明正中神經(jīng)CSA 與運(yùn)動(dòng)潛伏期呈正相關(guān)，與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)振幅、感覺(jué)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)，這表明高頻超聲可以在一定程度上代表神經(jīng)電生理檢查的參數(shù)變化。此外既往研究表明傳導(dǎo)速度減低、潛伏期延長(zhǎng)是因?yàn)樗枨拭撌?，波幅降低的原因是軸索損害。本研究表明DPN 同時(shí)伴有脫髓鞘和軸索變性，以脫髓鞘病變?yōu)橹?。A、B 組相比，感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減低程度明顯高于運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也表明感覺(jué)神經(jīng)要比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更容易受損。

神經(jīng)電生理雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是也存在一定的弊端，比如耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、部分病人無(wú)法耐受、受患者自身影響比較大、成本高、實(shí)時(shí)性不強(qiáng)、無(wú)法直觀動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變。而近年來(lái)隨著高頻超聲的不斷發(fā)展，分辨率的不斷提高，能夠清晰顯示神經(jīng)的解剖位置以及毗鄰關(guān)系，能夠顯示神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變，實(shí)時(shí)性強(qiáng)，動(dòng)態(tài)觀察，可重復(fù)性強(qiáng)，價(jià)格便宜。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)DPN 在高頻超聲上有一定的特異性表現(xiàn)，此外和神經(jīng)電生理檢查各項(xiàng)參數(shù)有一定的相關(guān)性，所以高頻超聲可以一定程度上輔助DPN 的早期診斷，可以更早地發(fā)現(xiàn)病變，延緩病變的進(jìn)程，從而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，減輕疾病的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。