PET-CT 在肝臟泡型棘球蚴病灶體積測(cè)量中的應(yīng)用

顏有霞，田青山，楊燕青，劉 燦，冶春花

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810007）

肝臟泡型棘球蚴病在特性上具有類似惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，俗稱“蟲(chóng)癌”，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。本病最根本的治療方法就是手術(shù)，術(shù)前對(duì)病灶精確的影像學(xué)分析是肝臟泡型棘球蚴病灶被精準(zhǔn)切除的必要前提。目前隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，影像學(xué)越來(lái)越多的被應(yīng)用于手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)中，但PET-CT 對(duì)肝臟泡型棘球蚴病灶術(shù)前體積測(cè)量的報(bào)道并不多。本文通過(guò)15 例患者的手術(shù)對(duì)照，闡明PET-CT 對(duì)肝臟泡型棘球蚴病灶體積測(cè)量中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集長(zhǎng)期居住在青海高原地區(qū)，臨床、其他影像學(xué)或血清學(xué)檢查疑似肝臟泡型棘球蚴病的患者15例，其中男11 例，女4 例，平均年齡（36±9.5）歲；藏族12 例，回族2 例，漢族1 例；13 例患者有疫區(qū)生活史，另外2 例有犬羊接觸史。所有患者都是我院包蟲(chóng)病區(qū)住院病人，術(shù)前均行PET-CT 檢查，掃描前測(cè)量患者身高、體質(zhì)量及空腹血糖，本組患者空腹血糖均在10 mmol/L 以下。

1.2 方法與參數(shù)

PET-CT 檢查前與患者溝通、預(yù)約，告知病人PET-CT 檢查的安全性及可行性，簽知情同意書(shū)。應(yīng)用德國(guó)Seimens 52 環(huán)PET-CT（Biograph mCT）掃描儀，檢查時(shí)先注射顯像劑，所有患者按每公斤體質(zhì)量0.14 mCi 的藥量，注射顯像劑18F-FDG（放化純度＞95%），其物理半衰期為109 min。注射完顯影劑1 h后正式進(jìn)入PET-CT 檢查階段，檢查范圍從顱頂至股骨中上段。掃描參數(shù)為：電壓120 kV，管電流12 mA，層厚5 mm，囑咐患者放松平靜呼吸。常規(guī)體部掃描1.5 min/床位×（6～7）個(gè)床位+頭部（1 個(gè)床位，2 min）。圖像掃描完成后，應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)對(duì)PET 影像進(jìn)行圖像的衰減校正，用有序子集最大期望值迭代法（OSEM）重建圖像，獲得橫斷位、冠狀位、矢狀位的影像及CT 與PET 的融合圖像。圖像由兩名副高以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師分析診斷。首先，目測(cè)法對(duì)這些圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病灶，記錄病灶部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、鈣化灶以及病變對(duì)周邊組織器官的侵犯；然后，判斷肝臟泡型棘球蚴病灶及其周?chē)M織是否有異常的放射性藥物濃聚影，應(yīng)用PET-CT軟件測(cè)量有異常放射性藥物濃聚影的SUVmax 值及病灶體積，與術(shù)后切下來(lái)的標(biāo)本體積對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組病例依據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)切除方案，15 例患者23 個(gè)病灶均得以完整切除，其中3 個(gè)病灶與大血管及膽管關(guān)系密切，也做了病灶完整剔除；PETCT 各方位顯示的病灶部位、形態(tài)、體積及周?chē)?rùn)帶，與術(shù)中所見(jiàn)基本一致。23 個(gè)病灶中19 個(gè)病灶位于肝右葉，4 個(gè)病灶位于肝左葉，1 個(gè)病灶與下腔靜脈關(guān)系密切（圖1，2），2 個(gè)病灶與門(mén)靜脈及膽管關(guān)系密切，術(shù)中都做了病灶完整的剔除。23 個(gè)病灶內(nèi)均見(jiàn)不同程度斑點(diǎn)狀鈣化，20 個(gè)病灶邊緣呈環(huán)狀糖代謝增高 （圖3，4），3 個(gè)病灶呈團(tuán)片狀糖代謝增高，SUVmax 值3.9～11.5；術(shù)中大體21 個(gè)病灶略突出于肝表面并見(jiàn)小囊泡，7 例見(jiàn)肝臟腫大；術(shù)后病理切片示（圖5）病變由數(shù)個(gè)小囊形成，囊泡周?chē)梢?jiàn)多量炎細(xì)胞及壞死物。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)手術(shù)前預(yù)切除病灶體積及術(shù)后已切除病灶體積行Pearson 相關(guān)分析，兩者間差異應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組15 例患者中，預(yù)切除肝臟體積介于（163.59±82.1）cm3，手術(shù)標(biāo)本體積介于（163.26±81.9） cm3，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.448）。術(shù)前PET-CT 測(cè)量的病灶體積與術(shù)后切下來(lái)的病灶測(cè)量的體積呈正相關(guān) （r=1，P=0.0001）。

3 討論

圖1，2 男，13 歲，后背隱痛2 年，吃藏藥5 月，PET-CT 顯示肝內(nèi)多發(fā)不規(guī)則低密度影伴環(huán)狀糖代謝增高，SUVmax 值5.3；病灶內(nèi)不規(guī)則鈣化灶，部分病灶累及下腔靜脈，成功切除右半肝及尾狀葉，并肝后下腔靜脈置換。Figure 1,2.Male，13 years old，with back pain for 2 years and taking Tibetan medicine for 5 months.PET-CT showed multiple irregular low-density shadows with increased cricoid glycometabolism in the liver，and the SUVmax value was 5.3.Irregular calcification was found in the lesion，partly involving the inferior vena cava.The right half of the liver and the caudate lobe were successfully resected，and the posterior inferior vena cava was replaced.

圖3～5 男，55 歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟包塊。圖3，4：CT 顯示病灶邊界不清，內(nèi)見(jiàn)鈣化灶，PET-CT 清楚顯示病灶邊界；圖5：術(shù)后病理切片，HE 染色，囊泡周?chē)梢?jiàn)有肉芽腫性病變伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。Figure 3～5.Male，55 years old.The liver mass was found in physical examination.Figure 3，4:The boundary of the lesion was unclear on CT，calcified lesion was seen in it，and the boundary of the lesion was clearly displayed on PET-CT.Figure 5:The pathological section after operation.HE staining.Granulomatous lesions with eosinophilic infiltration could be seen around the vesicles.

肝包蟲(chóng)病灶的精準(zhǔn)切除是術(shù)前在影像學(xué)的指導(dǎo)下，精確評(píng)估病灶的部位及體積、患者的肝功能儲(chǔ)備[1]，從而在完整切除病灶的同時(shí)，既要盡可能避免疾病復(fù)發(fā)、又要最大程度的保留正常的殘肝組織，以減少患者術(shù)中出血和術(shù)后肝衰竭的發(fā)生[2]。

3.1 肝臟泡型棘球蚴病的病理學(xué)特征

肝臟泡型棘球蚴病的蟲(chóng)體能夠通過(guò)特殊機(jī)制逃避機(jī)體的免疫系統(tǒng)的保護(hù)，形成多發(fā)囊泡，不斷刺激宿主組織，最終形成無(wú)數(shù)直徑介于1～10 mm 的小囊泡包埋于大量增生的纖維結(jié)締組織中的腫塊，所形成的病灶斷面酷似蜂窩樣或海綿樣改變，這種病理改變基礎(chǔ)是肝泡型棘球蚴病的極為特征性表現(xiàn)[3]。肝泡型棘球蚴病的另一個(gè)病理學(xué)特點(diǎn)是病灶的內(nèi)部是由陳舊的肉芽腫逐漸老化壞死而形成，中央可出現(xiàn)大小不等的液化壞死區(qū)。肝泡型棘球蚴病第三個(gè)重要的病理學(xué)特征是陳舊的炎性肉芽腫也可以發(fā)生退變出現(xiàn)鈣鹽沉積，這種鈣化形態(tài)變化不一，主要集中在病灶中央或遠(yuǎn)端[4]。依照肝泡型棘球蚴病的發(fā)病機(jī)理與基本特性，醫(yī)學(xué)界通常將這一病變過(guò)程分成三個(gè)階段：第一階段是病灶浸潤(rùn)期；第二階段是病灶鈣化期；第三階段是病灶液化壞死期。目前比較流行的影像學(xué)就是以上述幾大時(shí)期為基礎(chǔ)來(lái)研究和分析肝泡型棘球蚴病的[5]。

3.2 PET-CT 在肝臟泡型棘球蚴病診斷中的優(yōu)勢(shì)

CT 具有較高的密度分辨率，清晰顯示肝臟橫斷面解剖結(jié)構(gòu)，在診斷肝臟泡型棘球蚴病時(shí)可較好的顯示病變特征性鈣化，因而在診斷準(zhǔn)確率方面優(yōu)于B 超和MRI[6]；但在那些鈣化較少或無(wú)鈣化的病灶中MRI 顯示其較高的價(jià)值，因?yàn)樵摷夹g(shù)能很好的顯示其特異性的壞死及小囊泡。CT 和MR 增強(qiáng)掃描可顯示肝臟泡型棘球蚴病灶與周?chē)艿年P(guān)系，但肝臟泡型棘球蚴病灶缺乏血供，病灶大多數(shù)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，CT 和MR 增強(qiáng)掃描無(wú)法顯示肝臟泡型棘球蚴病病灶的代謝活性狀態(tài)、不能顯示病灶真正的邊界，所以病灶體積的測(cè)量并不準(zhǔn)確。PET-CT 最顯著的優(yōu)勢(shì)在于：①它可以通過(guò)FDG 的濃聚來(lái)反映出糖代謝的變化從而產(chǎn)生一系列功能圖像來(lái)反映病灶的代謝活性，勾畫(huà)出病灶真正的邊界及浸潤(rùn)帶；②能一次成像顯示全身所有病灶的形態(tài)及功能方面的信息，包括肝臟泡型棘球蚴病灶及病灶對(duì)周邊組織器官的侵犯、全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，這是其他影像檢查都做不到的[7]。

3.3 PET-CT 術(shù)前肝臟泡型棘球蚴病灶體積測(cè)量的必要性與重要性

肝泡型棘球蚴病基本的治療方法就是手術(shù)，而在手術(shù)中將肝泡型棘球蚴病灶區(qū)域做出完整的切除才是最根本的。但由于肝泡型棘球蚴病灶一方面缺乏包膜，另一方面與肝臟實(shí)質(zhì)界線十分模糊，因此，在施以手術(shù)的過(guò)程中，僅僅依靠肉眼觀察肝泡型棘球蚴病灶邊界來(lái)將其切除，勢(shì)必會(huì)留下一些病灶殘留，增加了手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[8]；如果盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍又勢(shì)必會(huì)增加切除肝葉的體積，結(jié)果會(huì)增加手術(shù)中損傷血管、膽管等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[9]，所以術(shù)前除了要明確疾病的診斷外，還需要確定病灶形態(tài)、體積。傳統(tǒng)影像學(xué)方法B 超、CT、MR 都能診斷肝臟泡型棘球蚴病，但它們對(duì)肝泡型棘球蚴病灶邊界的勾畫(huà)和體積的測(cè)量往往比較模糊。PET-CT 是CT 圖像和PET 圖像的高靈敏度有機(jī)融合產(chǎn)物，是近年來(lái)核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的能夠非常靈敏地探測(cè)病灶生物學(xué)活性的先進(jìn)的分子影像技術(shù)[10]，它通過(guò)放射性示蹤劑（FDG）的濃聚反映出糖代謝的變化從而產(chǎn)生一系列功能圖像來(lái)反映病灶的代謝活性[11]，清晰勾畫(huà)出病灶邊界，可測(cè)量出準(zhǔn)確的病灶體積，不但用于腫瘤也可用于炎性病變活躍與否的評(píng)價(jià)，產(chǎn)生 “功能性圖像”，而且這一技術(shù)無(wú)創(chuàng)傷性，輻射小。肝體積測(cè)量是較好反映肝臟功能儲(chǔ)備的指標(biāo)之一，而殘肝體積的精確預(yù)測(cè)則對(duì)于病灶能否切除及預(yù)后有著至關(guān)重要的價(jià)值，肝臟病灶體積測(cè)量可以在一定程度上反映肝功能的活體狀態(tài)。本組通過(guò)對(duì)15 例患者23個(gè)病灶，術(shù)前PET-CT 測(cè)量病灶體積與手術(shù)后標(biāo)本體積間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了PET-CT 對(duì)肝臟泡型棘球蚴病灶術(shù)前體積測(cè)量準(zhǔn)確可行。

在本研究過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)PET-CT 測(cè)量病灶體積的誤差主要來(lái)自于病灶與門(mén)靜脈、下腔靜脈關(guān)系的勾畫(huà)，這是同手術(shù)標(biāo)本測(cè)量間誤差的主要原因；術(shù)前評(píng)估若能結(jié)合CT 增強(qiáng)圖像，將縮小誤差。盡管如此，PET-CT 對(duì)肝臟泡型棘球蚴病灶體積的精準(zhǔn)測(cè)量對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值是顯而易見(jiàn)的，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。