經(jīng)穴位注射醫(yī)用臭氧水治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛40例*

王雷生，李俊飛，楊 勇，周友龍

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院，河南 內(nèi)鄉(xiāng) 474350； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 4.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛證是由感受外邪、跌撲損傷以及勞欲太過等導(dǎo)致筋脈痹阻“不通則痛”，腰府失養(yǎng)“不榮則痛”。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：由于腰椎的特殊解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)應(yīng)力失衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突周圍的韌帶、肌肉等軟組織出現(xiàn)功能失調(diào)，繼而誘發(fā)局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎性滲出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜關(guān)節(jié)，傷害性感受器分布密集，在炎性滲出的刺激下出現(xiàn)腰部疼痛[1]。臨床上采用消炎鎮(zhèn)痛液、復(fù)合液等進(jìn)行治療的較多[2]，均能不同程度地改善患者臨床癥狀，但采用該方法治療需要不同程度的加入曲安奈德、復(fù)方倍他米松等激素類藥物，激素類藥物對(duì)人體的副作用較大，有部分患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。有報(bào)道[3]發(fā)現(xiàn)：局部注射醫(yī)用臭氧可消除炎性滲出，改善癥狀，亦取得較好療效。但是臭氧的濃度和穩(wěn)定性不容易把握，且注入血管或硬膜內(nèi)，容易引起意外。藥物治療以非甾體抗炎藥物為主，常引起胃腸道不良反應(yīng)，抗焦慮抑郁類藥物大多也會(huì)對(duì)肝腎造成損害，阿片類藥物考慮成癮性，均限制了臨床的使用[4]。2016年3月—2018年8月，筆者采用經(jīng)穴位注射醫(yī)用臭氧水治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院及門診收治的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者80例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組男20例，女20例；年齡40～75歲，平均(61.83±8.11)歲；病程3～72個(gè)月，平均(53.45±11.12)月；VAS評(píng)分3～8分，平均(6.71±1.59)分；FFD 21～28 cm，平均(26.76±3.56) cm。對(duì)照組男22例，女18例；年齡38～72歲，平均(59.96±8.01)歲；病程4～120個(gè)月，平均(52.95±12.40)月；VAS評(píng)分4～8分，平均(6.62±1.50)分； FFD 22～29 cm，平均(26.78±3.72) cm。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)擬訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不過膝關(guān)節(jié)，下腰部在晨起或者未活動(dòng)時(shí)有僵硬感；②變換體位及姿勢(shì)疼痛可緩解；③腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛；④下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果陰性；⑤X線片檢查無(wú)特異性；⑥CT檢查可見關(guān)節(jié)突肥大、增生，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱、關(guān)節(jié)間隙變窄、“真空征”等，也可無(wú)特異性表現(xiàn)；⑦診斷性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯結(jié)果為陽(yáng)性[6]，阻滯選用藥物為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為20 g/L的利多卡因與質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5 g/L的布比卡因(0.2～0.5 mL/點(diǎn))，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)2次阻滯均有效，且后者有效時(shí)間長(zhǎng)于前者。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀及體征符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡35～75歲；③VAS評(píng)分為3～8分；④同意參與本研究，簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并腰椎間盤突出、腫瘤、結(jié)核、畸形者；②有胃腸道疾病史者；③妊娠及哺乳期婦女；④合并精神疾病者。

3.3 脫落及剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)開始后進(jìn)行了方案規(guī)定以外的其他治療者；②患者主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者；③未說(shuō)明原因失訪者；④試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或發(fā)生其他疾病不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

4 治療方法

兩組注射用醫(yī)用臭氧水均使用臭氧治療儀(由濟(jì)南三氧科技有限公司，批號(hào) SYZ-80A 160612)制備的23 μg/L的醫(yī)用臭氧水。

對(duì)照組給予直刺腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射醫(yī)用臭氧水，操作方法：患者俯臥位，腹下墊枕，局部消毒，鋪無(wú)菌巾，用8 G穿刺針經(jīng)皮垂直穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C臂下可看到針尖達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，再將針尖斜面轉(zhuǎn)向下方，滑過橫突上緣。此時(shí)用 C 型臂機(jī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位攝片，顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交界處(見圖1)。回抽無(wú)血液及腦脊液注射藥物。同樣方法經(jīng)穿刺另外五個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，每個(gè)靶點(diǎn)注射配制好的醫(yī)用臭氧水5 mL，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)1 mL，退出關(guān)節(jié)腔至皮下共注射4 mL，1周治療1次。

A 腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在皮膚的進(jìn)針點(diǎn)B正位X線透視確認(rèn)穿刺針位于正確的靶點(diǎn)位置C側(cè)位X線透視確認(rèn)穿刺針不過椎間孔圖1 腰椎脊神經(jīng)后支直刺的定位方法

治療組給予經(jīng)膀胱經(jīng)穴位至腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射醫(yī)用臭氧水，主穴：雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞并標(biāo)記。操作方法：根據(jù)患者臨床癥狀，選用3個(gè)節(jié)段進(jìn)行阻滯治療。以左側(cè)氣海俞向L3/4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺為例?；颊吒┡P位，腹下墊枕，局部消毒，鋪無(wú)菌巾，用8 G穿刺針經(jīng)氣海俞穿刺，在C臂下可看到針尖達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，再將針尖斜面轉(zhuǎn)向下方，滑過橫突上緣。此時(shí)用 C 型臂機(jī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位攝片，顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交界處(見圖2)。回抽無(wú)血液及腦脊液注射藥物。同樣方法經(jīng)其他五個(gè)穴位穿刺另外五個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，每個(gè)靶點(diǎn)注射配制好的醫(yī)用臭氧水5 mL，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)1 mL，退出關(guān)節(jié)腔至皮下共注射4 mL。1周治療1次。

A穴位在皮膚的進(jìn)針點(diǎn)B正位X線透視確認(rèn)穿刺針位于正確的靶點(diǎn)位置C側(cè)位X線透視確認(rèn)穿刺針不過椎間孔圖2 腰椎脊神經(jīng)后支經(jīng)膀胱經(jīng)穴位刺入的定位方法

兩組均于治療3次后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①疼痛程度：主觀疼痛采用VAS評(píng)分，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，治療前后各評(píng)價(jià)1次。②JOA積分：主觀癥狀包括下腰脊痛、腿痛、步態(tài)共計(jì)9分，體征包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙共計(jì)6分，日?；顒?dòng)受限度包括平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位(約1 h)、舉重物、行走共計(jì)14分，膀胱功能障礙-6分，滿分29分。治療前后各評(píng)價(jià)1次。③FFD水平：患者雙足靠攏，軀干向前彎曲，雙膝關(guān)節(jié)保持伸直，上肢和手指伸直且垂直于地板面，測(cè)量此時(shí)中指指尖距離地板間長(zhǎng)度，治療前后各評(píng)價(jià)1次。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定總體療效。優(yōu)：癥狀完全消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活。良：仍有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)正常工作和生活無(wú)大的影響?？桑喊Y狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后癥狀較無(wú)明顯差別，甚至較治療前加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比

見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者治療前后JOA評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.4 兩組治療前后FFD對(duì)比

見表4。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組4026.78±3.7210.13±1.72??##對(duì)照組4026.76±3.5616.82±1.80??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 討 論

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇?！把鼮槟I之府”，腰痛責(zé)則之于腎，風(fēng)寒濕邪因?yàn)槟I虛侵襲機(jī)體，經(jīng)絡(luò)被阻，氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)腰部，而導(dǎo)致腰痛?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”所以臨床治療原則以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、健腎補(bǔ)腎為主。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，常用膀胱經(jīng)的腧穴治療腰部的疾病，并且臨床也取得了明顯的療效。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：雙側(cè)的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和前方的椎間盤關(guān)節(jié)構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，起到傳遞載荷，緩沖應(yīng)力，引導(dǎo)和限制腰椎運(yùn)動(dòng)的作用。日常工作和生活中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)經(jīng)常受到不易覺察的牽拉性刺激，由量變到質(zhì)變，長(zhǎng)期可以產(chǎn)生積累性損傷，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，從而引起疼痛[7]。

穴位注射是目前臨床上常用的治療方法，是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)針刺法和西醫(yī)學(xué)注射手段相結(jié)合的治療方法，根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的理論，采用小劑量的藥物注入穴位以治療疾病。筆者在治療時(shí)將中西醫(yī)理論相結(jié)合，運(yùn)用經(jīng)膀胱經(jīng)的穴位至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水治療，以期為臨床治療該病提供一種新的思路。研究[8]表明：腰脊神經(jīng)后支是傳遞腰痛的主要結(jié)構(gòu)，而腰椎椎間關(guān)節(jié)疼痛的原因主要?jiǎng)t之于脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)分支，腰椎的脊神經(jīng)從椎間孔穿出后，走行到上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，在其后下以30°角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)骨纖維管(為后內(nèi)側(cè)支走行的固定部位，位于下位椎體的橫突根部的副突及上關(guān)節(jié)突的乳突之間，靠近副突[9]，覆以韌帶組織)下行3個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。從理論上來(lái)講，治療時(shí)應(yīng)將骨纖維管作為靶點(diǎn)，但臨床研究發(fā)現(xiàn)該點(diǎn)不宜辨別，多選擇在上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部交匯處為靶點(diǎn)[10]。筆者在進(jìn)行針刺時(shí)亦盡量靠近此點(diǎn)，在C臂下操作以增加注射部位的準(zhǔn)確性，每個(gè)脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支均下行3個(gè)椎體[7]，在治療時(shí)采用阻滯該節(jié)段及其上兩位節(jié)段的方法。筆者參考周友龍團(tuán)隊(duì)治療其他疾病[11-12]的方法，結(jié)合臨床觀察，將局部注射醫(yī)用醫(yī)用臭氧水的量定為5 mL，考慮到關(guān)節(jié)囊的容積只有1 mL，為防止注射關(guān)節(jié)囊破裂，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射1 mL[13]，其余液體均在關(guān)節(jié)囊外至皮下注射，起到局部彌散浸潤(rùn)及刺激穴位的作用，以求達(dá)到更好的療效。

臭氧氣體具有很強(qiáng)的氧化能力，但是極不穩(wěn)定，通過醫(yī)用臭氧水制備儀，臭氧在高壓強(qiáng)的作用下溶解于水中，在一定程度上減緩了臭氧的分解，醫(yī)用臭氧水作用于局部，能夠更長(zhǎng)時(shí)間使其相互接觸，更加充分的發(fā)揮作用。醫(yī)用臭氧水以生理鹽水作為載體，極大地增加了其安全性，臭氧氣體注入血管會(huì)引起氣體栓塞的危險(xiǎn)，而注入硬膜會(huì)因?yàn)槌粞醯膹?qiáng)氧化作用而引起中樞神經(jīng)的損傷，醫(yī)用臭氧水則較大可能的避免此類風(fēng)險(xiǎn)的存在。醫(yī)用臭氧水作為臭氧和水的結(jié)合體，在增加安全性的同時(shí)，也起到了臭氧的作用。臨床中有部分學(xué)者采用臭氧化生理鹽水、臭氧氣體與雙蒸餾水瓶中結(jié)合等的方法配置醫(yī)用臭氧水用于疼痛性疾病的診療中，均取得較好的臨床療效[14-15]，并認(rèn)為醫(yī)用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②鎮(zhèn)痛作用；③增加局部組織供氧[11-12]。本研究通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水，可以明顯的改善患者的機(jī)體癥狀，兩組患者治療后較治療前，無(wú)論是從體征、癥狀還是日常生活都得到了明顯改善。治療組采用經(jīng)穴位至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水，注射的點(diǎn)是腧穴，所注藥物通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮作用，不僅起到了醫(yī)用臭氧水在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部的作用，亦起到了刺激穴位的作用，可以較長(zhǎng)時(shí)間的刺激穴位，療效更加持久的作用，從而提高了臨床療效。

JOA量表是評(píng)價(jià)疼痛類疾病的一種常用量表，在腰痛的治療中經(jīng)常用到，從主觀癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙、日常功能活動(dòng)受限各項(xiàng)評(píng)分和總分進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。本研究顯示：治療后，兩組JOA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組JOA量表的單項(xiàng)評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.01)，疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，提示了經(jīng)穴位至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，能顯著減輕患者疼痛等主觀癥狀，改善患者功能障礙，從而提供患者的日常生活能力。FFD從量化的角度評(píng)價(jià)了患者腰椎屈曲的程度，能夠間接反映患者日常的生存生活質(zhì)量。本研究顯示：治療后，治療組FFD低于對(duì)照組(P<0.01)，提示經(jīng)穴位至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛可提高患者腰椎屈曲度，減少對(duì)日常生活工作學(xué)習(xí)的能力阻礙，改善患者生存生活質(zhì)量。

本研究表明：經(jīng)穴位至腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射醫(yī)用臭氧水能夠較好地改善患者的臨床癥狀，值得在臨床上推廣使用。