成人重癥原發(fā)性水痘肺炎二例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

向薇，楊華，方詩(shī)容，張曉華，秦婭瓊

水痘感染以兒童多見，但原發(fā)性水痘肺炎較少見，成人原發(fā)性水痘肺炎則更為少見。1942年，WARING等首次報(bào)道了兩例成人原發(fā)性水痘肺炎患者［1］，并將成人原發(fā)性水痘肺炎分為一般支氣管肺炎和原發(fā)性水痘肺炎兩類，但發(fā)病率不詳。1965年，王宗耀［2］僅檢索到4篇關(guān)于原發(fā)性水痘肺炎的病例報(bào)告，而截至2017年，中國(guó)知網(wǎng)僅能檢索到8篇關(guān)于原發(fā)性水痘肺炎的病例報(bào)告［3-9］。成人重癥原發(fā)性水痘肺炎起病迅速且死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，本文報(bào)道2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者，以期提高臨床對(duì)成人原發(fā)性水痘肺炎尤其是成人重癥原發(fā)性水痘肺炎的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1：男，29歲，以“發(fā)熱、咳嗽4 d，皮疹伴呼吸困難3 d”而于2017-10-15入院?；颊呷朐呵?周接觸水痘患兒后出現(xiàn)發(fā)熱（未測(cè)量體溫）、咳嗽、咳黃白色黏痰，次日頭面部、軀干漸進(jìn)性出現(xiàn)紅色丘疹、皰疹，后出現(xiàn)呼吸困難，遂于某縣級(jí)中心醫(yī)院就診，但經(jīng)住院治療（具體用藥不詳）病情無(wú)好轉(zhuǎn)、呼吸困難進(jìn)行性加重并出現(xiàn)意識(shí)改變，遂由“120”轉(zhuǎn)送并入住湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室?；颊呷朐簳r(shí)呈痛苦面容，意識(shí)模糊，二便如常，體力下降，體質(zhì)量無(wú)明顯減輕；患者既往無(wú)高血壓、糖尿病及手術(shù)、創(chuàng)傷史。入院查體：體溫38.5 ℃，呼吸頻率22次/min，心率125次/min，血壓109/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）68%；呼吸費(fèi)力，雙肺呼吸音粗并可聞及濕啰音；全身皮膚可見廣泛紅色丘疹及皰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示C反應(yīng)蛋白為265.44 mg/L（參考范圍0～6.00 mg/L）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為70 U/L（參考范圍0～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為104 U/L（參考范圍0～40 U/L）；尿素氮為5.5 mmol/L（參考范圍1.7～8.3 mmol/L），肌酐為76.0 mmol/L（參考范圍40.0～110.0 mmol/L）；肌酸激酶為176 U/L（參考范圍0～174 U/L），肌酸激酶同工酶為52.0 U/L（參考范圍0～24.0 U/L），α-羥丁酸脫氫酶為894.0 U/L（參考范圍72.0～182.0 U/L），乳酸脫氫酶為1 068 U/L（參考范圍80～285 U/L）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.26×109/L〔參考范圍（20.00～50.00）×109/L〕，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)為24.7%（參考范圍3.0%～10.0%），中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為46.0%（參考范圍40.0%～75.0%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.22×109/L〔參考范圍（3.50～9.50）×109/L〕。外院肺部CT檢查結(jié)果示雙肺彌漫性改變。

患者有明確水痘接觸史、典型水痘臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺部CT檢查結(jié)果及病情進(jìn)行性加重等情況而診斷為成人重癥原發(fā)性水痘肺炎，遂行氣管插管、機(jī)械通氣，同時(shí)給予阿昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療，采用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、莫西沙星等抗感染治療，外擦阿昔洛韋、爐甘石洗劑，并給予免疫球蛋白、脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)肝、補(bǔ)充維生素、持續(xù)血液凈化、纖支鏡肺泡灌洗等治療；患者住院治療9 d后脫機(jī)、拔管，22 d后病情好轉(zhuǎn)、出院。

患者2：男，36歲，以“發(fā)熱頭痛4 d，咳嗽伴皮疹3 d”而于2017-09-24入院。患者于入院前1周接觸水痘患兒后出現(xiàn)發(fā)熱（未測(cè)量體溫）、頭痛不適，隔天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶少許血絲，頭面部、軀干漸進(jìn)性出現(xiàn)紅色丘疹、皰疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1 d（具體治療藥物不詳）癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后感發(fā)熱、頭痛癥狀加重，遂由“120” 轉(zhuǎn)送并入住湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室?；颊呷朐簳r(shí)呈痛苦面容，精神、飲食、睡眠欠佳，二便如常，體力減弱，體質(zhì)量無(wú)明顯改變；患者既往有肝炎病史，無(wú)高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，家族史無(wú)殊。入院查體：體溫40 ℃，呼吸頻率21次/min，心率122次/min，血壓159/90 mm Hg；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗并可聞及濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音；全身皮膚可見廣泛紅色丘疹、皰疹且上敷白色藥粉（具體不詳）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示C反應(yīng)蛋白為73.77 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為60 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為44 U/L；α-羥丁酸脫氫酶為337.0 U/L，乳酸脫氫酶為416 U/L；血鉀為2.86 mmol/L（參考范圍3.50～5.50 mmol/L）；腎功能指標(biāo)正常。院外胸部CT檢查結(jié)果示雙肺散在斑片狀感染病灶。

患者有明確水痘接觸史、典型水痘臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺部CT檢查結(jié)果及病情進(jìn)行性加重等情況而診斷為成人重癥原發(fā)性水痘肺炎，給予心電監(jiān)護(hù)及抗病毒、抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、化痰等對(duì)癥支持治療，治療1 d后患者呼吸困難明顯加重且SpO2難以維持，急行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸并加強(qiáng)抗感染治療等，后患者病情逐漸穩(wěn)定，8 d后呼吸功能恢復(fù)良好并脫機(jī)、拔管，改為面罩吸氧；16 d后病情好轉(zhuǎn)、出院。

表1 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者一般資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 General information，clinical manifestations and laboratory examination results of the 10 adults with primary varicella pneumonia

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)檢索中國(guó)知網(wǎng)發(fā)現(xiàn)8例成人原發(fā)性水痘肺炎患者（含2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者），加上本文2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者，共10例患者，均為男性，年齡19～45歲，平均31.4歲；本文2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者均有明確水痘接觸史，而文獻(xiàn)報(bào)道的8例成人原發(fā)性水痘肺炎患者均未描述水痘接觸史（見表1）。

2.2 臨床表現(xiàn) 10例患者均有發(fā)熱、皮疹癥狀，8例患者出現(xiàn)咳嗽、乏力、食欲不振、胸悶、氣促，6例患者出現(xiàn)咳痰、肺部濕啰音，5例患者出現(xiàn)咽痛，3例患者出現(xiàn)頭疼，2例患者出現(xiàn)咯血、肌肉痛；低熱（37.6～38.5 ℃）1例、高熱（＞39.5 ℃）2例，中熱（38.6～39.5 ℃）7例（見表1）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 10例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（6.59～18.42）×109/L， 平 均 為 11.49×109/L； 中 性 粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為46.0%～79.2%，平均為65.1%；淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)為26.40%～38.14%，平均為32.0%；單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)為12.7%～24.7%，平均為18.9%（見表1）。此外，本文2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶均升高。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者均出現(xiàn)雙肺彌漫性改變，其中6例患者出現(xiàn)斑片狀陰影，4例患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變（見表2）。本文2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者治療前后胸部CT檢查結(jié)果見圖1～2。

表2 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)Table 2 Imaging findings of the 10 adults with primary varicella pneumonia

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者中5例出現(xiàn)心、肝功能損傷，4例出現(xiàn)呼吸衰竭，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷。

2.6 治療及預(yù)后 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者中1例無(wú)治療相關(guān)資料，其余9例患者均采用抗生素治療，7例患者采用阿昔洛韋注射液聯(lián)合激素靜脈滴注治療，6例患者外用阿昔洛韋乳膏，5例患者采用抗過(guò)敏治療，4例患者采用護(hù)肝治療，4例患者外用爐甘石洗劑，3例患者采用營(yíng)養(yǎng)心肌及丙種球蛋白注射液靜脈滴注治療，采用更昔洛韋注射液靜脈滴注治療、阿昔洛韋片口服聯(lián)合利巴韋林靜脈滴注治療、紅霉素軟膏及莫匹羅星軟膏外用者各1例；行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者4例，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療者2例；住院時(shí)間12～22 d，平均16 d（見表3）；10例患者均痊愈、出院。

圖1 患者1治療前后胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Chest CT examination results Case 1 before and after treatment

圖2 患者2治療前后胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 Chest CT examination results of Case 2 before and after treatment

3 討論

水痘主要由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，多發(fā)生于冬、春兩季，潛伏期較長(zhǎng)，起病較急，主要通過(guò)呼吸道和接觸傳播，傳染性強(qiáng)，學(xué)校及人群聚集場(chǎng)所易造成流行感染。水痘主要發(fā)生于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，無(wú)性別差異，具有一定自限性，一般愈后不留瘢痕。成人水痘感染發(fā)生率低，但成人水痘感染患者病情一般較重［10］，肝功能損傷、肺部感染、心肌炎、腦炎均是成人重癥水痘感染的常見并發(fā)癥［8］，但也有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性水痘肺炎只是成人水痘感染的常見并發(fā)癥之一［11］。

本文2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者及檢索中國(guó)知網(wǎng)發(fā)現(xiàn)的8例成人原發(fā)性水痘肺炎患者均為男性，平均年齡為31.4歲，免疫功能均正常，多表現(xiàn)為持續(xù)高熱、全身廣泛皰疹、呼吸困難、胸悶等，主要特征為病情進(jìn)展迅速、全身癥狀較重、皮疹分布廣泛、皮疹結(jié)痂消退時(shí)間長(zhǎng)等。通過(guò)分析實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，本文10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)均明顯升高，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)多處于參考范圍，本院2例成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮均升高，提示肝、腎功能受損。通過(guò)分析影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本文10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎并伴有彌漫性結(jié)節(jié)影或肺泡炎，且以雙肺間質(zhì)性肺炎并彌漫性結(jié)節(jié)影為主要影像學(xué)特征［2］，結(jié)合患者病史不難明確成人原發(fā)性水痘肺炎的診斷。有研究表明，成人原發(fā)性水痘肺炎患者易并發(fā)呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡［12］。治療方面應(yīng)以阿昔洛韋抗病毒治療為主，合并感染時(shí)應(yīng)聯(lián)用抗生素；本文10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者中3例靜脈滴注丙種球蛋白，7例采用激素治療，2例行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，4例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

表3 10例成人原發(fā)性水痘肺炎患者治療情況及住院時(shí)間Table 3 Treatment and hospital stays of the 10 adults with primary varicella pneumonia

綜上所述，原發(fā)性水痘肺炎尤其是成人原發(fā)性水痘肺炎較為少見，但結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果不難明確診斷［13］；阿昔洛韋等抗病毒藥物治療成人原發(fā)性水痘肺炎效果確切，應(yīng)在明確診斷后及早行抗病毒治療，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而對(duì)于成人重癥原發(fā)性水痘肺炎患者，必要時(shí)可聯(lián)用機(jī)械通氣、丙種球蛋白及激素等，以有效控制患者病情、改善患者預(yù)后。