甲狀腺手術(shù)醫(yī)療損害鑒定10例分析

李麗增，徐靜濤，陳莉堅，王愛楓

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510515）

甲狀腺切除術(shù)是普外科治療甲狀腺疾病的常用外科手術(shù)，雖然此類手術(shù)死亡率低，但由于手術(shù)并發(fā)癥多且常遺留嚴(yán)重?fù)p害后果，故容易引起醫(yī)療糾紛。雖然屬臨床常規(guī)手術(shù)，但是對操作技術(shù)性的高要求仍不可忽視，臨床上往往由于對甲狀腺疾病外科治療過程的不夠規(guī)范，如過度手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，對并發(fā)癥的預(yù)見性及防范不夠，而導(dǎo)致患者不良損害后果的發(fā)生，由此訴訟至法院要求賠償。在本文所收集的南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2011—2016年受理并完成的10例由甲狀腺外科手術(shù)引起的醫(yī)療糾紛案件中，經(jīng)過鑒定均發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯醫(yī)療過錯行為，這不得不引起我們的關(guān)注。本文對上述案件進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，希望為此類鑒定提供借鑒，也為醫(yī)務(wù)人員減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 案例資料

本組資料均來源于南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2011-2016年受理并完成的10例涉及甲狀腺外科手術(shù)治療的醫(yī)療損害鑒定案例。10例案件中，5例醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級醫(yī)院，5例為二級基層醫(yī)院；9例患者為女性，1例為男性，年齡最大62歲，最小13歲。其中，確診為原發(fā)性甲亢3例，復(fù)發(fā)性甲亢1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，橋本氏甲狀腺炎2例；實(shí)施手術(shù)均為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全/大部分切除術(shù)。損害后果包括術(shù)后甲狀旁腺功能減退2例，喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹5例（單側(cè)3例，雙側(cè)2例），缺血缺氧性腦病2例（1例為術(shù)中心跳驟停，1例為術(shù)后切口內(nèi)出血致窒息），甲狀腺功能減退1例（表1）。案例鑒定資料均完整（包括鑒定委托書、醫(yī)患雙方陳述意見、相關(guān)病歷資料、臨床專家會診記錄、鑒定意見書等）。鑒定意見全部被委托法院采信。

表1 10例甲狀腺外科手術(shù)治療醫(yī)療損害案件基本情況

1.2 分析方法

依據(jù)病歷資料，根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，以及臨床診療常規(guī)、規(guī)范及指南，并結(jié)合臨床專家會診意見（所有案件均召開了臨床專家聽證會，邀請3名或以上相關(guān)專業(yè)臨床專家會診），主要從醫(yī)院對甲狀腺疾病的診斷、手術(shù)適應(yīng)證的把握、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥的診斷和處理等各個方面，系統(tǒng)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯，并對造成損害后果的原因力大小進(jìn)行分析。對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中原因力大小的劃分，參照《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過錯行為通常情況下會導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過錯行為與損害后果具有因果關(guān)系”，醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關(guān)系共六個等級①。

2結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯行為的評定情況

10例案件經(jīng)鑒定均被認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯行為。其中，7例為沒有明確手術(shù)治療適應(yīng)證或手術(shù)指征把握不當(dāng)（其中3例含術(shù)前輔助檢查不完善或?qū)τ幸饬x陽性檢查結(jié)果未予注意，術(shù)前診斷不明確，未告知可選擇的治療方案，1例沒有進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)不當(dāng)），5例同時合并存在術(shù)中沒有盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)以規(guī)避喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺損傷的過錯，即術(shù)中操作存在過錯。其余3例雖有手術(shù)治療指征，但有2例在手術(shù)操作中仍未盡規(guī)避喉返神經(jīng)損傷的義務(wù)，或者在術(shù)后對患者聲音嘶啞病情關(guān)注不足，早期診治不積極、不及時或不得當(dāng)，1例對術(shù)后切口內(nèi)出血搶救不及時、不規(guī)范，即存在術(shù)后處置的過錯（表2）。

2.2 因果關(guān)系及原因力大小的判定

所有案件醫(yī)療過錯行為均與患者相應(yīng)的損害后果存在因果關(guān)系，按照過錯行為在損害后果中的原因力大小分級，過錯行為為主要因素7例，同等因素2例，次要因素1例（表2）。

表2 10例案件主要醫(yī)療過錯行為及原因力大小

3討論

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)該具有高度的注意，對患者盡到善意的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害責(zé)任。是否履行注意義務(wù)是判定醫(yī)療過失的依據(jù)[1]。第五十八條規(guī)定，患者有損害，因違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。遵守法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范是一般注意義務(wù)的要求。一般注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的通用要求。高度注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員對各個環(huán)節(jié)（包括檢查、診斷、用藥、手術(shù)、觀察、告知及后續(xù)隨訪等）的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求，包括對不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)、回避義務(wù)等[1-2]。在外科手術(shù)治療過程中尤其注意對并發(fā)癥的預(yù)見及回避義務(wù)。因過錯導(dǎo)致患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，在鑒定實(shí)踐中則往往要求對過錯行為與損害后果的因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行分析，并為法院審判提供參考依據(jù)。本文總結(jié)10例由甲狀腺外科手術(shù)引起的醫(yī)療糾紛案件，根據(jù)醫(yī)療損害鑒定相關(guān)原則，對案件中的醫(yī)療過錯行為，過錯與損害后果的因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行分析討論。

3.1 甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)把握過錯的分析

3.1.1 涉及甲狀腺結(jié)節(jié)病變的術(shù)前診斷及手術(shù)適應(yīng)證的過錯

甲狀腺切除手術(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等多種甲狀腺疾病的外科治療方法。甲狀腺占位或甲狀腺結(jié)節(jié)形成通常是甲狀腺疾病的共同表現(xiàn)，對功能的影響有甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。但并不是所有甲狀腺腫物、甲亢都有必要進(jìn)行手術(shù)治療。比如甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前應(yīng)當(dāng)盡可能完善相關(guān)檢查，評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)如良、惡性，是單純增生性、炎癥性、囊腫還是腫瘤，何種疾病引起，在此基礎(chǔ)上再評估是否需要手術(shù)治療。在本文10例案件中，有2例患者均以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺占位為主訴入院，無壓迫癥狀。其中1例術(shù)前診斷“雙側(cè)甲狀腺占位”，手術(shù)指征為“占位明確，性質(zhì)待定”，即對患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后病理診斷為橋本氏甲狀腺炎。然而，甲狀腺結(jié)節(jié)并不是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，“雙側(cè)甲狀腺占位”也是一個籠統(tǒng)的診斷，醫(yī)院沒有作出“甲狀腺占位”病因待查的疾病診斷或疑似診斷是不恰當(dāng)?shù)模貏e是該案例術(shù)前輔助檢查提示患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）均升高，臨床上應(yīng)考慮甲狀腺的自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎，在術(shù)前已經(jīng)有診斷依據(jù)，疑難時，可行穿刺活檢以確診，橋本氏甲狀腺炎可長期藥物治療。但醫(yī)院并未注意到該輔助檢查結(jié)果。經(jīng)鑒定后認(rèn)為該例醫(yī)院術(shù)前診斷不明，不能準(zhǔn)確把握手術(shù)指征。

另外1例術(shù)前甲狀腺功能檢查提示甲減，TSH升高，超聲懷疑有甲狀腺炎，建議進(jìn)一步檢查。按照疾病診療規(guī)范，血清TSH增高，應(yīng)進(jìn)一步檢測甲狀腺自身抗體并推薦甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本氏甲狀腺炎的金指標(biāo)之一，特別是血清TSH水平增高者。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）有助于診斷的確立[3-4]。醫(yī)院術(shù)前診斷“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺炎可能”并以此作為手術(shù)指征即對患者進(jìn)行手術(shù)，沒有采取措施進(jìn)一步明確診斷，術(shù)后病理診斷橋本甲狀腺炎。此外，按照甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則：對于良性結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)患者無需治療，結(jié)節(jié)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲亢，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大或FNAC檢查提示可疑癌變時，可行外科手術(shù)治療[4]。對于本例以及其他2例診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的案例，均未達(dá)到需手術(shù)治療的適應(yīng)證而被認(rèn)定存在醫(yī)療過錯。

上述案件都表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對疾病的檢查及術(shù)前診斷環(huán)節(jié)未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，影響手術(shù)指征的正確把握，因此存在過錯。由此可見，臨床實(shí)踐中對于甲狀腺結(jié)節(jié)不可輕視，術(shù)前評估尤其重要，要充分利用輔助檢查手段而不應(yīng)完全依賴手術(shù)來明確診斷，以避免過度手術(shù)治療，否則在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的情況下醫(yī)院難以免責(zé)。

3.1.2 甲亢手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)的過錯

本文另一大類甲狀腺外科手術(shù)是針對甲亢的治療，不僅手術(shù)指征要嚴(yán)格把握，還有術(shù)前準(zhǔn)備的規(guī)范性尤其重要。甲亢的手術(shù)治療指征包括有繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者等。手術(shù)禁忌證為：青少年病人；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者[5]。在本文3例診斷為原發(fā)性甲亢的案例中，1例患者為13歲兒童，屬于手術(shù)禁忌，手術(shù)不但妨礙青春期甲狀腺功能，且復(fù)發(fā)率甚高，而醫(yī)院對患者進(jìn)行了手術(shù)導(dǎo)致甲減，且術(shù)前沒有告知相關(guān)風(fēng)險。在手術(shù)禁忌及該年齡段患者手術(shù)將導(dǎo)致甲減不良后果等方面，醫(yī)院沒有履行高度注意義務(wù)，存在過錯。

另1例患者僅為輕度甲亢，可以藥物治療，沒有達(dá)到上述甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證，醫(yī)院予以手術(shù)，且同時沒有規(guī)范進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備[5]，為了避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險，術(shù)前應(yīng)采取充分且完善的措施以保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺術(shù)前除全面體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)外，還包括頸部攝片、心電圖檢查、喉鏡檢查、基礎(chǔ)代謝率測定以了解甲亢程度。藥物準(zhǔn)備是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。抗甲狀腺藥物加碘劑：可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。單用碘劑：開始即用碘劑，2～3周甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/min以下，基礎(chǔ)代謝率＜+20%），便可進(jìn)行手術(shù)。心率過快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛爾（心得安）10mg，每日3次。在上述1例未進(jìn)行規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備的案件中，醫(yī)院沒有完善術(shù)前檢查，也沒有規(guī)范服用碘劑，雖服心得安，但是心率控制情況無記錄，在沒有觀察和評估甲亢控制情況下，在入院后2 d即進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)心跳驟停，搶救后缺血缺氧性腦病，最終呈植物生存狀態(tài)。在術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，醫(yī)院違反診療規(guī)范，手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，被認(rèn)定存在醫(yī)療過錯。

綜上所述，甲狀腺疾病是臨床上容易過度手術(shù)治療的一類疾病，在鑒定過程中要嚴(yán)格評估手術(shù)適應(yīng)證，關(guān)注術(shù)前準(zhǔn)備是否規(guī)范。臨床醫(yī)生只有嚴(yán)格把握手術(shù)指征，按照規(guī)范進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)時機(jī)，避免過度手術(shù)治療，才能從根本上減少醫(yī)療糾紛。

3.2 手術(shù)操作與并發(fā)癥防范過錯的分析

并發(fā)癥在臨床醫(yī)學(xué)上是一個較為復(fù)雜的概念，具有多種不同的定義。當(dāng)原發(fā)性疾病在診療過程中，患者可能因特殊的醫(yī)療手段引發(fā)與原發(fā)性疾病及特定診療手段均有關(guān)聯(lián)性的另一種疾病，而被引發(fā)的疾病可稱為原發(fā)性疾病的并發(fā)癥。有專家學(xué)者將并發(fā)癥分為可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥；可以預(yù)見、但難以避免的并發(fā)癥；難以預(yù)見、且難以避免的并發(fā)癥[2]。這意味者臨床醫(yī)生并不能因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)的是并發(fā)癥就可以免責(zé)。在本文10例案件中有2例患者術(shù)后發(fā)生了甲狀旁腺功能減退，1例甲狀腺功能減退，5例為喉返神經(jīng)損傷（1例經(jīng)探查松解術(shù)證實(shí)為斷裂傷），其中2例為雙側(cè)甲狀腺切除致雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，其余為雙側(cè)或單側(cè)切除術(shù)致一側(cè)喉返神經(jīng)損傷。上述并發(fā)癥并非不可預(yù)見、不可避免。甲狀腺切除手術(shù)是普外科常規(guī)和非常成熟的技術(shù)，但對手術(shù)操作技術(shù)仍有較高要求，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中是否盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生是判定過錯的依據(jù)。評估醫(yī)院手術(shù)操作有無過錯行為，首先看有無違規(guī)操作，即是否違反一般注意義務(wù)，在上述案例中均未發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作；其次就是評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)在操作過程中有無盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，手術(shù)記錄能否證明采取了謹(jǐn)慎操作和規(guī)避行為。例如，喉返神經(jīng)損傷大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。如何保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，臨床技術(shù)操作規(guī)范以及相關(guān)專著文獻(xiàn)均有記載操作中應(yīng)對措施[6-7]：比如，甲狀腺下動脈通常不需要顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。應(yīng)在頸外動脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，也不會損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。判斷臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中是否很謹(jǐn)慎地注意到這些風(fēng)險，并采取了措施規(guī)避，這些關(guān)于操作細(xì)節(jié)的描述顯得尤為重要。然而，在上述案例中，被認(rèn)定為手術(shù)操作過程未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，無一例外均未詳細(xì)記錄手術(shù)操作過程，多以簡要流水式記錄手術(shù)大致操作步驟，在聽證會接受專家咨詢時也多不能很好答辯其如何謹(jǐn)慎操作。因此，鑒定時則無依據(jù)認(rèn)為醫(yī)院操作過程無過錯。特別是在雙側(cè)甲狀腺切除手術(shù)中，雙側(cè)均出現(xiàn)永久喉返神經(jīng)損傷者，更加難以認(rèn)為術(shù)中操作足夠謹(jǐn)慎小心。因此，對于醫(yī)務(wù)人員而言，除了要夯實(shí)自身手術(shù)操作水平和技巧，還要嚴(yán)格規(guī)范、如實(shí)詳細(xì)記錄手術(shù)操作，以體現(xiàn)其履行了注意義務(wù)，減少醫(yī)療過錯的發(fā)生和責(zé)任程度。

另外，對于二次手術(shù)尤需非常謹(jǐn)慎。本文有1例復(fù)發(fā)甲亢二次手術(shù)導(dǎo)致雙側(cè)喉返神經(jīng)永久性損傷，患者被評定為八級傷殘。對于復(fù)發(fā)甲亢，再次手術(shù)常帶來難以估計的困難，因此，僅在引起嚴(yán)重的壓迫癥狀時才考慮手術(shù)，一般以非手術(shù)治療為主。該案患者原發(fā)甲亢復(fù)發(fā)，以甲狀腺結(jié)節(jié)形成為表現(xiàn)，無壓迫癥狀，無甲亢毒性癥狀，進(jìn)行第二次手術(shù)，術(shù)中因局部組織粘連嚴(yán)重，出血700mL，出血量較大，這對手術(shù)操作視野造成直接影響，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險無疑大大增加。盡管組織粘連的病理因素是患者自身客觀存在的，但是如果醫(yī)院能夠認(rèn)識到手術(shù)操作的困難性，對并發(fā)癥的高風(fēng)險有充分的預(yù)見性，且嚴(yán)格把握手術(shù)指征，則可以規(guī)避掉不必要的醫(yī)療風(fēng)險。該例醫(yī)院系因術(shù)前診斷不夠明確，治療方案選擇不得當(dāng)，手術(shù)操作不得當(dāng)，被認(rèn)定過錯行為是導(dǎo)致不良后果的主要因素。

3.3 對并發(fā)癥觀察和術(shù)后處理過錯的分析

外科術(shù)后醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)關(guān)注患者是否發(fā)生并發(fā)癥。與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥往往在術(shù)后早期就有相應(yīng)的癥狀。早期發(fā)現(xiàn)早期處理并不困難。如喉返神經(jīng)損傷病人出現(xiàn)聲嘶，嗆咳。但是本文案例中，有2例醫(yī)院對喉返神經(jīng)損傷的癥狀表現(xiàn)認(rèn)識不足，在患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，沒有引起注意和重視，均沒有行喉鏡檢查，1例術(shù)后2個月左右患者才被發(fā)現(xiàn)和診斷喉返神經(jīng)損傷，其余1例患者帶癥狀出院，醫(yī)院也未予相關(guān)告知，出院后患者未行相關(guān)診治。盡管神經(jīng)損傷功能恢復(fù)比較困難，但是早期修復(fù)治療，有利于改善預(yù)后。故對于術(shù)后常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)引起注意，善盡注意義務(wù)，積極處理，否則亦被認(rèn)定存在醫(yī)療過錯。

另外，有1例患者術(shù)后發(fā)生切口內(nèi)出血，術(shù)后短時間內(nèi)頸部切口引流管180mL血性液體，后出現(xiàn)呼吸困難。對于甲狀腺切除手術(shù)的病人，按照常規(guī)床邊應(yīng)備氣管切開包（常規(guī)要開具醫(yī)囑），以備發(fā)生窒息時搶救使用。發(fā)現(xiàn)上述情況時，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理[5]。但本例在患者出現(xiàn)切口出血后，醫(yī)院首先將患者送手術(shù)室進(jìn)行探查止血，沒有第一時間拆除縫線，敞開切口，去除血腫，也沒有開具過床邊放置氣管切開包的醫(yī)囑，在送手術(shù)室時出現(xiàn)窒息、呼吸困難，醫(yī)院仍未緊急拆開頸部切口減壓，緊急行氣管切開，而是行氣管插管，氣管插管又發(fā)現(xiàn)插管困難，后再拆開頸部切口。整個搶救過程未按臨床技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行，沒有及時、積極采取規(guī)范的急救措施。因搶救不夠及時，窒息缺氧時間延長，導(dǎo)致患者缺血缺氧性腦病，持續(xù)植物狀態(tài)，損害后果嚴(yán)重。如前所述，遵守操作規(guī)范和常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員要盡到的基本注意義務(wù)，對于此類并發(fā)癥的急救處理也是必須掌握和具備的基本操作技能，否則一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療過錯行為的認(rèn)定往往比較嚴(yán)重。本例醫(yī)療機(jī)構(gòu)即是違反了上述注意義務(wù)，認(rèn)定其存在過錯行為。由此也提醒醫(yī)務(wù)人員一定不要忽視臨床規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

3.4 關(guān)于知情告知不足過錯的分析

2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》開始實(shí)施，以法律條文的形式來規(guī)范和約束醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。該法第五十五條 規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利與弊等，醫(yī)療風(fēng)險指醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、不良反應(yīng)等風(fēng)險，代替醫(yī)療方案包括可選擇的幾種手術(shù)方法及其利弊等信息[8]。甲亢的治療方法有多種，在鑒定實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)為患者應(yīng)該手術(shù)治療時往往不會就其他措施進(jìn)行告知。本文有3例醫(yī)療機(jī)構(gòu)在術(shù)前未告知可取代的治療方案，在沒有手術(shù)指征情況下進(jìn)行手術(shù)；1例術(shù)前未告知手術(shù)風(fēng)險，該例《手術(shù)同意書》中最后一項(xiàng)告知內(nèi)容：“術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸困難、窒息、聲嘶、嗆咳、甲亢復(fù)發(fā)、甲減、抽搐、發(fā)育不良或不育可能，需終身服藥可能”，為手寫內(nèi)容，經(jīng)過文書鑒定后認(rèn)定為術(shù)后補(bǔ)寫，上述并發(fā)癥為甲狀腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)前是必須告知的。因此，認(rèn)定上述案例中醫(yī)院存在知情告知不足的過錯。

3.5 因果關(guān)系及原因力大小分析

醫(yī)療損害鑒定因果關(guān)系遵循多因一果的原則，即多個原因共同引起一個損害后果。而損害后果受多種因素的影響，如醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性（受就診時機(jī)、接診條件、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療風(fēng)險等）、疾病本身的多樣性（疾病種類、性質(zhì)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸途徑等）、患者的特殊性（性別、年齡、體質(zhì)、敏感性等）及未知因素的影響，使得醫(yī)療過失行為、患者自身的傷病及未知因素等均有可能成為引發(fā)不良后果的原因[9]。在本文總結(jié)的10例甲狀腺疾病診療中，患者因自身疾病治療需要承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，疾病與損害后果發(fā)生存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治疾病過程中沒有盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，未能規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，過錯與損害后果亦存在因果關(guān)系。參與度是指醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小。但目前對于過錯參與度或原因力大小的判定尚沒有統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，在鑒定實(shí)踐中，損害后果往往多因素參與，使得原因力大小評定有一定難度。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)時的醫(yī)療水平通常指的是醫(yī)療水準(zhǔn)，是比較抽象的法律規(guī)定。醫(yī)療水準(zhǔn)有其時間性和地域性，醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)水平不同影響醫(yī)療水準(zhǔn)。[1]”有學(xué)者研究認(rèn)為，在司法鑒定實(shí)踐中，針對具體案例，在因果關(guān)系及參與度判定時需進(jìn)行深入分析，綜合考慮醫(yī)療水平差異、個體差異、病情輕重及復(fù)雜程度對損害后果的影響，才能相對科學(xué)、客觀地出具鑒定意見[10]。

本文參照《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》中原因力大小的劃分原則對醫(yī)療過錯行為在患者損害后果中的原因力大小進(jìn)行判定?？偨Y(jié)的10例常見甲狀腺疾病，臨床上診治并不疑難。筆者認(rèn)為因手術(shù)適應(yīng)證把握不當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、不規(guī)范，或因違反醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范的操作導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害后果的情形，認(rèn)定的醫(yī)療過錯程度通常是比較嚴(yán)重的。在本文總結(jié)的醫(yī)療過錯為導(dǎo)致?lián)p害后果的主要因素的案例中，有5例與手術(shù)指征把握不當(dāng)有關(guān)，其中不乏技術(shù)水平高的三甲機(jī)構(gòu)，3例涉及甲亢的治療，2例涉及橋本甲狀腺炎。在沒有手術(shù)指征的情況下進(jìn)行手術(shù)無形之中就直接給患者帶來手術(shù)風(fēng)險。且還合并存在術(shù)中操作、術(shù)前未告知替代方案、術(shù)后處置等方面的過錯。過錯多而明顯，損害后果嚴(yán)重。1例為針對術(shù)后切口出血、窒息的搶救不規(guī)范，違反臨床診療常規(guī)和規(guī)范，與患者缺血缺氧性腦病的發(fā)生存在直接因果關(guān)系，過錯行為屬于主要因素。另有2例診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的案件，雖也存在手術(shù)指征把握不當(dāng)，術(shù)中未盡相應(yīng)注意義務(wù)的過錯，但是考慮到診療行為發(fā)生的時間在侵權(quán)責(zé)任法出臺前，1例鑒定時提供的檢查結(jié)果患者為輕度甲狀旁腺功能減退，也無法客觀認(rèn)定為永久性損傷，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的差異，結(jié)合案情認(rèn)定醫(yī)療過錯分別為次要和同等因素。

因手術(shù)操作過錯導(dǎo)致?lián)p害后果的，過錯因素與損害后果的因果關(guān)系通常較明確。本文2例雖有手術(shù)指征，但術(shù)中操作未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)。1例雙側(cè)甲狀腺次全切除+雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，遺留嚴(yán)重?fù)p害后果。目前對于雙側(cè)喉返神經(jīng)是否應(yīng)暴露仍存在爭議，故不宜認(rèn)定手術(shù)方法不恰當(dāng)，但是該例發(fā)生于技術(shù)水平較高的三甲醫(yī)院，且術(shù)者在該手術(shù)方面有一定造詣，尤其是手術(shù)記錄中記載神經(jīng)解剖術(shù)后見雙側(cè)喉返神經(jīng)全程完整與患者實(shí)際雙側(cè)喉返神經(jīng)永久性損傷的事實(shí)并不相符。術(shù)后患者雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷并導(dǎo)致呼吸道梗阻，醫(yī)院又過于急進(jìn)對患者行杓狀軟骨切除術(shù)，并因肉芽增生反復(fù)行左聲帶肉芽切除術(shù)，最終患者因喉返神經(jīng)損傷影響呼吸和吞咽功能，被評定為Ⅳ（肆）級傷殘，損害后果嚴(yán)重。相應(yīng)于該例醫(yī)療機(jī)構(gòu)為發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，其沒有盡到與之相應(yīng)的注意義務(wù)，過錯明確。若因并發(fā)癥發(fā)生后處置不力，造成并發(fā)癥的損害擴(kuò)大、后果加重，過錯參與度勢必也會加重。因此，認(rèn)定該例過錯行為為主要因素。其余1例，雖然術(shù)后在對病情關(guān)注方面也存在過錯，但對預(yù)后的影響并不大，結(jié)合案情認(rèn)定術(shù)中與術(shù)后的整體過錯為同等因素。

另外，雖然知情告知的不足往往與損害后果的發(fā)生并不存在直接因果關(guān)系，但若確因告知不足影響患者對醫(yī)療措施的選擇而導(dǎo)致?lián)p害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要承擔(dān)賠償責(zé)任。在前述3例存在術(shù)前未告知可采取治療方案案例的鑒定中，也將醫(yī)療措施告知不足的過錯綜合考慮在內(nèi)。告知不足也常常是醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索，患方雖對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識匱乏，但對醫(yī)務(wù)人員的言行往往較為敏感。因此，在告知義務(wù)作為醫(yī)務(wù)人員的一種法定義務(wù)情況下，應(yīng)嚴(yán)格遵守和履行，在對患者負(fù)責(zé)的同時也是對醫(yī)務(wù)人員自身的保護(hù)，有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4結(jié)論

甲狀腺疾病外科手術(shù)治療引起的醫(yī)療糾紛案件，過錯行為可發(fā)生于各診療環(huán)節(jié)。在實(shí)際鑒定中必須從術(shù)前診斷、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥的處理、知情告知等各個環(huán)節(jié)全面把握，依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)，診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，對診療行為進(jìn)行全面評估。在原因力大小及參與度評定方面，應(yīng)綜合考慮過錯的嚴(yán)重程度、涉及范圍、醫(yī)療水平差異、手術(shù)并發(fā)癥、損害后果輕重等因素，客觀作出判定。筆者希望通過本文能為此類案件的鑒定提供借鑒，也為甲狀腺外科手術(shù)治療相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的防范提供素材和參考依據(jù)。