經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的臨床療效分析

章 榮，丁國(guó)正

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經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的臨床療效分析

章 榮1，*丁國(guó)正2

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽，蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽，蕪湖 241001）

探討經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的臨床療效。對(duì)2011年1月至2017年3月收治的73例胸腰段單一椎體骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按手術(shù)方式的不同分為兩組：A組為傳統(tǒng)后正中入路跨傷椎固定組，共33例； B組為經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定組，共40例。比較兩組患者一般情況:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、下地時(shí)間;臨床癥狀:視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；影像學(xué)指標(biāo):術(shù)后1周傷椎前緣高度比、Cobb角及末次隨訪傷椎前緣高度比、Cobb角。所有患者獲得隨訪，時(shí)間為11~20個(gè)月，平均15.6個(gè)月，術(shù)后均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。B組在手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白差值、下地時(shí)間以及VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分方面均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.05）；術(shù)后1周傷椎前緣高度比、Cobb角2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（> 0.05）；末次隨訪時(shí)B組相比于A組，傷椎前緣高度比、Cobb角丟失較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.05）。經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且傷椎高度及Cobb角恢復(fù)滿意，值得臨床推廣。

胸腰段骨折；無神經(jīng)損傷；Wiltlse入路；傷椎固定

胸腰段是人體胸椎和腰椎的移行部位，具有特殊的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，為脊柱骨折中最常見骨折部位。傳統(tǒng)后正中入路跨傷椎4釘固定是治療胸腰椎骨折常見的手術(shù)方式，但在長(zhǎng)期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在一些弊端，如慢性頑固性腰背痛及腰背肌無力，這可能與后正中入路術(shù)中過度剝離椎旁肌，導(dǎo)致椎旁肌缺血性壞死及失神經(jīng)支配有關(guān)；同時(shí)跨傷椎4釘固定存在傷椎高度及Cobb角的明顯丟失，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂可能。皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2013年3月開始嘗試用經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段單一椎體骨折（T11-L2）；②受傷時(shí)間< 2周；③無神經(jīng)損傷；④椎管占位<1/3。⑤傷椎至少有一側(cè)椎弓根保持完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及病理性骨折；②嚴(yán)重心肝腎腦疾病。

1.2 臨床資料

本組73例，其中男42例，女31例；年齡20~61歲,平均37.6歲；隨訪時(shí)間為11~20個(gè)月，平均15.6個(gè)月。均為胸腰段（T11-L2）單一節(jié)段骨折，T11 10例，T12 22例，L12 9例，L2 12例。根據(jù)AO分型，A1型16例，A2型2 18例，A3型9例， B2型7例，B3型3例。胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(Thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)[1]評(píng)分均大于4分，脊柱載荷分享評(píng)分（load sharing classification，LSC）[2]< 7分。美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）分級(jí)[3]均為E級(jí)。按手術(shù)方式的不同分為兩組：A組為傳統(tǒng)后正中入路跨傷椎固定組，共33例，其中男20例，女13例，年齡20~55歲，平均35.2歲。B組為經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定組，共40例，其中男22例，女18例，年齡21~61歲，平均36.2歲。2組患者的性別、年齡、骨折部位、AO脊柱骨折分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（> 0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行?；颊吒┡P位于U型墊上，腹部保持懸空，首先利用體位復(fù)位。C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎平面。A組（后正中入路跨傷椎固定組）：以傷椎為中心，取脊柱后正中縱行切口，長(zhǎng)約8~12 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜層，沿著棘突、椎板骨性結(jié)構(gòu)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露傷椎上下椎體人字嵴置釘部位，傷椎上下椎體共置入4枚椎弓根螺釘，椎體撐開器進(jìn)行上下椎弓根螺釘撐開復(fù)位，并上橫連增加穩(wěn)定性，術(shù)中雙側(cè)各置引流管一根。B組（經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定組）：以傷椎為中心，取脊柱后正中縱行切口，長(zhǎng)約8~12 cm，依次切開皮膚、皮下層，距離棘突1.5~2 cm處縱行切開腰背肌筋膜，找到最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的間隙，手指鈍性分離致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，兩個(gè)S型拉鉤放在最長(zhǎng)肌和多裂肌之間間隙，分別向兩側(cè)稍拉開，暴露人字嵴進(jìn)釘點(diǎn)，傷椎及上下椎體共置入6枚或5枚椎弓根螺釘，以傷椎為支點(diǎn)分別進(jìn)行上下椎體之間的撐開復(fù)位，術(shù)中不上橫連，術(shù)后不放置引流管。兩組內(nèi)固定物安裝完成后再次行C臂機(jī)透視，了解傷椎高度及Cobb角的恢復(fù)情況。

1.3.2 術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后當(dāng)晚臨時(shí)靜脈滴注0.9%生理鹽水100 mL加氟比洛芬酯50 mg用于鎮(zhèn)痛，術(shù)后當(dāng)天不抗凝治療。術(shù)后第2天抽血常規(guī)化驗(yàn)，了解血紅蛋白量。A組術(shù)后引流管引流量< 40 mL時(shí)拔除引流管，一般術(shù)后10~12 d戴腰圍下地行走活動(dòng)。B組術(shù)后第2~3 d可戴腰圍下地行走活動(dòng)。兩組患者半年內(nèi)禁止做彎腰負(fù)重活動(dòng)，1年后可取出內(nèi)固定材料。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法

1.4.1 一般情況觀察

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、下地時(shí)間。

1.4.2 臨床癥狀觀察

術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分（ visual analogue scale，VAS ）和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI ），對(duì)兩組患者的臨床癥狀進(jìn)行觀察。

1.4.3 影像學(xué)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪傷椎前緣高度比及Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)之間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪）之間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時(shí)間為11~20個(gè)月，平均15.6個(gè)月，術(shù)后均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。B組在手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白差值、下地時(shí)間上均優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.05）；在VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分方面，兩組在術(shù)后1周及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（< 0.05），且B組較A組有明顯優(yōu)勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（< 0.05）。術(shù)后1周傷椎前緣高度比、Cobb角兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（> 0.05）；末次隨訪時(shí)B組相比于A組，傷椎前緣高度比、Cobb角丟失較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.05）。詳見表1—表3。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（）

注：*表示與術(shù)前比較，< 0.05；▲表示與術(shù)后1周比較，< 0 .05。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注：*表示與術(shù)前比較，< 0.05；▲表示與術(shù)后1周比較，< 0.05。

患者，女，60歲，高處墜落傷致L2椎體壓縮性骨折，無神經(jīng)損傷癥狀，采用傳統(tǒng)后正中入路跨傷椎4釘固定法。A.術(shù)前X線片顯示傷椎前緣高度比為56.1% ，Cobb角為 13.0o ；B.術(shù)后即刻X線片顯示傷椎前緣高度比為96.1% ，Cobb角為6.1o ；C.術(shù)后14月，傷椎前緣高度比為83.4%，Cobb角為8.7o

患者，男，54歲，車禍傷致L1椎體爆裂性骨折，無神經(jīng)損傷癥狀，采用經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎雙側(cè)置釘6釘法 A.術(shù)前X線片顯示傷椎前緣高度比為63.6%，Cobb角為10.5o；B.術(shù)后1周X線片顯示傷椎前緣高度比為 97.1% ，Cobb角為2.7o；C.術(shù)后12月，傷椎前緣高度比為 95.7%，Cobb角為4.0o。 D.為術(shù)中Wiltse入路圖

3 討論

胸腰段是人體胸椎及腰椎的移行部位，具有獨(dú)特的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，為脊柱骨折的好發(fā)部位。傳統(tǒng)的后正中入路，需術(shù)中廣泛剝離椎旁肌，腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支在椎旁肌深面走向，在剝離過程中通常容易損傷，同時(shí)術(shù)中為了更好地顯露進(jìn)針部位，需向兩側(cè)過度地牽拉椎旁肌，從而導(dǎo)致椎旁肌缺血性壞死。椎旁肌缺血性壞死及失神經(jīng)支配是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背痛及腰背肌無力的重要原因[4]。因此Wiltse等[5]于1968年提出了椎旁肌間隙入路，即多裂肌與最長(zhǎng)肌之間，該切口為棘突旁雙切口，后改良為后正中單切口，并成功應(yīng)用于臨床。該入路從多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的間隙進(jìn)入，為正常的生理間隙，無重要血管神經(jīng)，出血較少，節(jié)省電刀凝血時(shí)間，同時(shí)術(shù)中無需剝離椎旁肌，保留了肌肉起止點(diǎn)及多裂肌深面的神經(jīng)，減少了軟組織損傷，脊柱后方結(jié)構(gòu)無破壞，避免了椎旁肌缺血性壞死及失神經(jīng)支配，從而減少了術(shù)后頑固性腰背痛及腰背肌無力的發(fā)生。此外，胸腰段位置相對(duì)比較表淺，多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的間隙比較容易找到，即棘突旁開1.5~2 cm，其深面可觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，外側(cè)的上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)的連線即為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位置顯露方便、準(zhǔn)確，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)中無需過度牽拉椎旁肌，減少了組織損傷，避免了肌肉的缺血性壞死的發(fā)生。

吳繼彬等[6]報(bào)道經(jīng)椎旁肌間隙入路具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，減少了術(shù)后腰背痛的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示經(jīng)Wiltse入路相對(duì)于傳統(tǒng)后正中入路，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、下地時(shí)間早及術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。近年來興起的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)用于治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，也符合微創(chuàng)理念，取得了良好的臨床效果[7-8]。徐洪波等[9]報(bào)道經(jīng)椎旁肌間隙入路同樣可以取得經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床療效，但經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)技術(shù)要求更高，透視次數(shù)多，醫(yī)務(wù)人員及患者所受輻射更多。由此可見，經(jīng)椎旁肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床療效好，值得臨床推廣，尤其適用于基層醫(yī)院。

傳統(tǒng)的跨傷椎4釘固定是治療胸腰椎骨折患者的常見固定方式，它是通過前后縱韌帶及椎間盤實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，復(fù)位效果欠滿意，且4釘固定存在平行四邊形及懸掛效應(yīng)，有力學(xué)的不穩(wěn)定性。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)傷椎高度的丟失及后凸畸形的加重，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)的松動(dòng)、斷釘、斷棒的發(fā)生。因此有很多學(xué)者提出了傷椎固定，傷椎上置釘為復(fù)位提供一個(gè)支點(diǎn)，復(fù)位效果更佳，且減少了每個(gè)螺釘所承受的應(yīng)力大小，相應(yīng)增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的載荷能力和脊柱的穩(wěn)定性，大大減少了傷椎高度及Cobb角的丟失，取得了良好的臨床療效[10-12]。生物力學(xué)研究顯示經(jīng)傷椎5釘固定或6釘固定與跨傷椎4釘固定相比，具有明顯力學(xué)穩(wěn)定性[13-14]。本研究選擇的病例至少有一側(cè)椎弓根應(yīng)保持完整，行傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘，術(shù)后1周傷椎高度及Cobb角較術(shù)前明顯糾正，末次隨訪傷椎高度及Cobb角丟失較少，與術(shù)后1周比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床效果滿意。因此在掌握傷椎置釘?shù)倪m應(yīng)癥下輔助傷椎置釘，無論在生物力學(xué)還是臨床效果上，均優(yōu)于跨傷椎4釘固定，在臨床上應(yīng)用具有明顯的優(yōu)越性。

4 小結(jié)

經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎固定術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作方便及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，且傷椎固定生物力學(xué)穩(wěn)定性好，取得了良好的臨床效果，值得臨床積極推廣。

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CLINICAL EFFICACY OF WILTSE APPROACH COMBINED WITH INTERMEDIATE PEDICLE SCREW IN THE TREATMENT OF THORACOLUMBAR FRACTURES WITHOUT NERVE INJURY SYMPTOMS

ZHANG Rong1,*DING Guo-zheng2

(1.Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China; 2. Department of Traumatic Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China)

Todiscuss the clinical efficacy of thoracolumbar fractures treated by wiltse approach combined with intermediate pedicle screw.A total of 73 cases of single thoracolumbar fractures were selected in the hospital between January 2011 and March 2017. According to the different fixation methods, they were divided into two groups, A group: traditional posterior midline approach across the injured vertebral fixation in 33cases; B group: paraspinal muscle space approach combined with intermediate pedicle screw in 40 cases. The indexes as operation time, HGB, down time, VAS and ODI scores, the correction of the fractured vertebrae height and kyphosis angle postoperatively and the fractured vertebrae height and kyphosis angle at the final follow-up and so on were compared between the two groups.All the patients were followed up from 11 to 20 months with an average of 15.6 months. No complications such as loosening of internal fixation and fracture occurred after operation. There was no significant difference in the correction of the fractured vertebrae height and kyphosis angle on one week after surgery among the two groups (> 0.05). The operation time, HGB, down time, VAS score and ODI score in B group were significantly better than those in A group; it was inverse for the losing rate of the fractured vertebrae height and kyphosis angle at the final follow-up (< 0.05).The wiltse approach combined with intermediate pedicle screw is an good way for treating thoracolumbar fractures. This method has advantages of short operative time, less blood loss, rapid recovery. Meanwhile, it can maintain good reduction and stable fixation, which was worthy of clinical promotion.

thoracolumbar fractures; no nerve injury; wiltlse approach; intermediate pedicle screw

1674-8085(2019)03-0102-05

R683.2

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2019.03.019

2019-01-02；

2019-03-19

章 榮(1985-)，男，安徽宣城人，住院醫(yī)師，碩士生，主要從事創(chuàng)傷研究(E-mail:zhang2016209@163.com);

*丁國(guó)正(1964-)，男，安徽安慶人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷研究(E-mail:dingguozheng0039@163.com).