超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯復(fù)合右美托咪定在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值

莊鼎馥

四川省成都市成飛醫(yī)院麻醉科 610091

老年患者髖骨骨折是目前臨床上較為常見的需要通過(guò)手術(shù)治療的骨折類型之一，對(duì)于此類患者術(shù)前麻醉方法的選擇上，必須考慮到患者生理機(jī)能相對(duì)差異，容易出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)的情況[1]。臨床麻醉研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知及神經(jīng)功能有較大影響，特別是老年患者[2]。還有研究顯示，通過(guò)神經(jīng)阻滯也能取得較好的麻醉效果，故本文通過(guò)對(duì)比兩種方式之間的差異，為老年患者術(shù)前麻醉方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年4月于我院行擇期髖骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者76例，按照隨機(jī)對(duì)照分類法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=40)和對(duì)照組(n=36)。實(shí)驗(yàn)組男21例，女19例；平均年齡(75.19±6.29)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí) 6例。對(duì)照組男18例，女18例；平均年齡(74.49±6.19)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重全身性慢性疾?。?2)實(shí)驗(yàn)藥物或手術(shù)不耐受；(3)1個(gè)月內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物服用史；(4)精神或神經(jīng)疾病史；(5)嚴(yán)重感染。所有患者及家屬均簽訂知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)靜脈開放及基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)，采用1.5%鹽酸普魯卡因注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)H31020817)+0.4%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，批號(hào) H20140764)混合后行阻滯麻醉，實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯，對(duì)照組則采用硬膜外阻滯，阻滯成功后，靜脈推注鹽酸右美托咪定注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào) H20110097)0.5～0.7μg/kg，10min內(nèi)推注完畢，后將輸注速率調(diào)整至0.2～0.4μg/(kg·h)，隨后采用面罩吸氧，流量為3L/min至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中應(yīng)注意維持患者鎮(zhèn)靜評(píng)分。超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯[3]：將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，在超聲引導(dǎo)下分別在股外側(cè)皮神經(jīng)(注射混合藥液5ml)，股神經(jīng)(注射混合藥液20ml)及閉孔神經(jīng)(注射混合藥液5ml)進(jìn)行阻滯。硬膜外阻滯：常規(guī)腰穿后置入導(dǎo)管，注射3ml混合藥液作為試驗(yàn)劑量，無(wú)不適后加注5～7ml藥液，直至患者手術(shù)部位痛感消失。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉效果，術(shù)前及術(shù)后1d、3d視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMES)評(píng)分，手術(shù)前(t1)、阻滯后(t2)、右美托咪定開始注射后(t3)、手術(shù)開始前(t4)、手術(shù)開始后20min(t5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t6)循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)(包括心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度)及術(shù)中不良反應(yīng)(包括意識(shí)障礙、惡心嘔吐、尿潴留)之間的差異。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)麻醉效果評(píng)價(jià)[4]：優(yōu)：術(shù)中無(wú)痛感及不適；良：術(shù)中有輕微痛感，加用0.1mg芬太尼后緩解；欠佳：術(shù)中痛感較強(qiáng)，明顯不適，加用兩種鎮(zhèn)痛藥物后緩解；失敗：術(shù)中疼痛強(qiáng)烈，改用全麻。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)VAS評(píng)分與MMES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：VAS評(píng)分分為10個(gè)疼痛量級(jí)，1分代表1個(gè)疼痛量級(jí)，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，得分為1～10分；MESS評(píng)分共計(jì)30個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題1分，總分30分，評(píng)分與患者認(rèn)知狀態(tài)呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS及MMES評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS及MMES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后1d時(shí)VAS及MMES評(píng)分較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d及3d時(shí)VAS顯著低于對(duì)照組，MMES顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS及

注：與同期實(shí)驗(yàn)組相比，*P<0.05；與同組術(shù)前相比，#P<0.05；與同組術(shù)后1d相比，&P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者t1時(shí)刻相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者t2～t6心率和平均動(dòng)脈壓顯著低于t1(P<0.05)，兩組患者t2～t6血氧飽和度與t1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組t2～t6心率顯著低于對(duì)照組，而平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者t2～t6血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間循環(huán)及呼吸相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組t1比較，*P<0.05；與同期實(shí)驗(yàn)組比較，#P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

麻醉方式的選擇對(duì)于老年患者術(shù)后影響較大，合適的麻醉方式能有效避免老年術(shù)后意識(shí)障礙，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。研究顯示，局部阻滯結(jié)合麻醉藥物對(duì)于老年患者全身各器官影響較小，能有效避免上述情況的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明局部神經(jīng)阻滯的效果較好，其原因主要還是由于局部神經(jīng)阻滯靶向性較強(qiáng)，藥物能主要作用于控制手術(shù)部位的主要神經(jīng)，而硬膜外阻滯藥物較為分散，作用于手術(shù)部位濃度較低，故患者術(shù)中更容易發(fā)生麻醉效果較差的情況[6]。本文結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d及3d時(shí)VAS顯著低于對(duì)照組，MMES顯著高于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明局部神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后疼痛程度明顯低于硬膜外阻滯患者，而術(shù)后意識(shí)狀態(tài)則明顯優(yōu)于硬膜外阻滯患者，其原因主要有：(1)局部神經(jīng)阻滯能更有效提高手術(shù)部位藥物濃度，且其藥物代謝相對(duì)于硬膜外阻滯更慢，故能更有效保持麻醉效果，減少患者術(shù)后3d內(nèi)的疼痛；(2)有局部神經(jīng)麻醉效果相對(duì)較好，故術(shù)中麻醉藥物使用的量及種類明顯少于硬膜外阻滯，龔健等人的研究顯示，術(shù)中麻醉藥物量與患者術(shù)后意識(shí)障礙發(fā)生率呈正相關(guān)[7]，所以局部麻醉患者術(shù)后意識(shí)相對(duì)較好。

實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組t2～t6心率和平均動(dòng)脈壓顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組循環(huán)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，主要原因是由于局部神經(jīng)麻醉對(duì)患者交感神經(jīng)影響較小，而硬膜外麻醉對(duì)患者神經(jīng)影響較為廣泛。在許旭東等人[8]的研究中還顯示，局部神經(jīng)麻醉還能阻斷手術(shù)部分交感神經(jīng)傳導(dǎo)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，故患者循環(huán)功能維持相對(duì)較好。而本文結(jié)果顯示，兩組患者血氧飽和度無(wú)明顯差異，筆者認(rèn)為原因有：(1)術(shù)中吸氧能有效保持患者血氧飽和度；(2)觀察樣本量較小，不能反應(yīng)實(shí)驗(yàn)真實(shí)情況。而結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，故局部神經(jīng)組織安全性也相對(duì)較好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯復(fù)合右美托咪定能有效改善患者麻醉效果及術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能，同時(shí)還能較好地維持患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)功能，且安全性較好，可以推廣應(yīng)用于老年髖部骨折患者術(shù)前麻醉。