3D打印導(dǎo)板輔助手術(shù)治療髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的療效評價(jià)

余曉寧 蔡潔琛

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 516000

骨軟骨瘤是一種原因不明的良性腫瘤，在頜面部多發(fā)于髁突。髁突骨軟骨瘤生長緩慢，早期無典型臨床表現(xiàn)，極容易被忽視，隨著病情發(fā)展表現(xiàn)為漸進(jìn)性咬合紊亂和面部畸形，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，任其發(fā)展，對患者身體健康及日常生活造成不利影響，為此盡早實(shí)施診治十分重要。目前臨床上手術(shù)治療是髁突骨軟骨瘤唯一治療方法[1]。近年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，逐漸在頜面畸形手術(shù)中加入3D打印導(dǎo)板輔助方法，根據(jù)患者具體情況設(shè)計(jì)最佳治療方案，通過虛擬手術(shù)實(shí)踐更加精確的修復(fù)患者下頜輪廓，對顏面的對稱性具有明顯促進(jìn)作用，為此在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2018年8月至我院就診的14例髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形患者作為觀察對象。其中男5例，女9例；年齡19～56歲，平均年齡(36.52±2.85)歲。所選患者均自愿參加本次研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)醫(yī)院確診為髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形；②年齡在18～66歲；③無心功能不全、腎功能不全等系統(tǒng)疾??；④存在錯(cuò)頜及繼發(fā)性頜面畸形；⑤無藥物禁忌證及過敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤等疾??；②存在認(rèn)知功能障礙；③合并腦卒中、心力衰竭等疾?。虎芎喜?yán)重肺部感染等疾病。

1.3 方法 采用螺旋CT對患者的牙弓表面進(jìn)行掃描，隨后將掃描后所獲得的影像學(xué)數(shù)據(jù)輸入電腦構(gòu)建模型中，以便于綜合評估患者的牙頜面畸形情況；除此之外，再借助Dolphin Imaging 11.7 Premium與手術(shù)導(dǎo)板制作軟件模擬外科手術(shù)，隨后根據(jù)模擬所得到的數(shù)據(jù)制作3D打印手術(shù)導(dǎo)板，有利于指導(dǎo)髁突骨軟骨瘤切除、正頜手術(shù)及修復(fù)下頜輪廓等步驟；隨后根據(jù)虛擬手術(shù)效果決定是否應(yīng)用于實(shí)際手術(shù)中，具體步驟如下：(1)上頜骨擺正：手術(shù)導(dǎo)板主要是由三個(gè)部分組成，包括咬合板、標(biāo)記骨切開線固定貼面、連接橋體；先將咬合板與連接橋體線相連接，隨后固定于上頜骨面部，采用微型鈦釘固定，且根據(jù)標(biāo)記骨切開線固定貼面上指示線實(shí)施LefortⅠ型骨切開術(shù)，待完全切開上頜骨后更換第二對連接橋體，以便于確定上頜骨擺正后位置。(2)切除髁突骨軟骨瘤與重建患側(cè)髁突：采用微型鈦釘貼合髁突頸表面，且在導(dǎo)板固定髁突的切除范圍進(jìn)行標(biāo)記，隨后沿著指示線切除骨瘤及病變組織，再對患側(cè)進(jìn)行下頜升支垂直骨切開術(shù)，隨后向上移動(dòng)升支后緣，重建髁突；除此之外，在對側(cè)實(shí)施下頜升支垂直骨切開術(shù)，且利用咬合板幫助患者恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。(3)修整下頜下緣：依照健側(cè)下頜骨鏡像數(shù)據(jù)結(jié)合打印手術(shù)導(dǎo)板，共同指導(dǎo)患側(cè)下頜骨下緣修整，隨后切除多余下頜骨下緣，且在切除過程中格外注意保護(hù)神經(jīng)血管束，以免造成損傷。(4)擺正頦部：手術(shù)導(dǎo)板同樣是由三部分組成，包括咬合板、帶切骨指示線固定貼面、連接體；首先在患者頦部骨表面采用帶切骨指示線固定貼面固定咬合板與連接體，隨后依照指示線進(jìn)行骨切開術(shù)，以便于去除多余骨塊，再更換連接體，繼而確定頦部骨塊最終位置，固定。(5)術(shù)后頜間牽引2周再進(jìn)行開口訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察及評估14例患者模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后的各標(biāo)志點(diǎn)(31、36、46及頦下點(diǎn))與參考平面(水平面、矢狀面、冠狀面)距離。

2 結(jié)果

模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后觀察，14例患者經(jīng)定量分析后31、36、46與參考平面差距<1.4mm,最大差距為頦下點(diǎn)，為2.45mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 14例患者模擬術(shù)后與實(shí)際術(shù)后的各標(biāo)志點(diǎn)與參考平面距離相比

3 討論

骨軟骨瘤是一種存在于骨表面軟骨帽樣外生性病變，通常發(fā)生于軟骨化成骨骼的干骺端，頜面部多發(fā)于髁突，引起頜面畸形，表現(xiàn)為雙側(cè)面部不對稱，頦部向健側(cè)偏斜，患側(cè)口角低垂，咬合紊亂，張口不同程度受限，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。目前有關(guān)髁突骨軟骨瘤的相關(guān)文獻(xiàn)相對較少，學(xué)者對髁突骨軟骨瘤的生物學(xué)特征有較大爭議，對骨軟骨瘤在遺傳學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)、免疫生物學(xué)等領(lǐng)域有待進(jìn)一步深入研究。外科手術(shù)是目前髁突骨軟骨瘤唯一的有效方法。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷深入發(fā)展為髁突骨軟骨瘤的精確診斷及治療提供新的思路和方法。同時(shí)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及人體生物材料行業(yè)的不斷開發(fā)，術(shù)前外科虛擬設(shè)計(jì)與3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)治療逐漸興起，使得外科手術(shù)不斷精準(zhǔn)化，為矯正復(fù)雜牙頜面畸形提供更加精準(zhǔn)的治療選擇[6]。

以往臨床上通過二維影像及模型等手段獲取術(shù)前評估數(shù)據(jù)及制定治療方案，但是經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)效果不理想，存在一定誤差情況，加上術(shù)中調(diào)整移植骨塊定位及下頜輪廓等，均是依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)與技巧，一旦受體位改變、術(shù)中腫脹及軟組織剝離等因素影響將會(huì)導(dǎo)致操作者無法準(zhǔn)確完成以上步驟；為此我院認(rèn)為選擇3D打印導(dǎo)板輔助髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的手術(shù)治療意義重大，不僅能夠綜合評估髁突骨軟骨瘤繼發(fā)的牙頜面畸形，便于制定最佳手術(shù)方案，并且還能更加精確地修整患者下頜輪廓，從而讓其獲得良好的顏面對稱性，對患者的審美評價(jià)具有重要意義[7]。

3D打印導(dǎo)板在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣，主要是幫助外科醫(yī)生準(zhǔn)確落實(shí)事先制定的手術(shù)計(jì)劃，同時(shí)還提供了較為方便及準(zhǔn)確的頜骨定位方法，重建髁突，對恢復(fù)患者顏面及咬合功能具有明顯促進(jìn)作用。本文結(jié)果中可看出經(jīng)定量分析后31、36、46與參考平面差距<1.4mm,最大差距為頦下點(diǎn)，該結(jié)果與周小義等[8]研究結(jié)果基本一致，充分顯示了3D打印導(dǎo)板輔助方法精準(zhǔn)性，同時(shí)也是一種可行性較高的治療方法。

總而言之，3D打印導(dǎo)板應(yīng)用于髁突骨軟骨瘤及繼發(fā)復(fù)雜牙頜面畸形的手術(shù)治療中具有較高的臨床價(jià)值，可為治療方案的精準(zhǔn)制定提供客觀依據(jù)，值得應(yīng)用及推廣。