神經(jīng)浸潤對胃癌患者生存預(yù)后的影響

張樹朋 梁月祥 吳亮亮 張李 丁學(xué)偉 王曉娜 梁寒

研究顯示，2014年中國胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第2 位，死亡率居第3 位［1］。胃癌患者預(yù)后差與大部分患者確診時(shí)即存在轉(zhuǎn)移相關(guān)，胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散和血行轉(zhuǎn)移，除此之外，近年來有研究顯示神經(jīng)浸潤（perineural invasion，PNI）也是胃癌潛在的轉(zhuǎn)移方式［2-4］。目前已證實(shí)PNI是胰腺癌和膽管癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，并且與預(yù)后相關(guān)［5-8］。然而，PNI 在胃癌中的研究較少，PNI 對胃癌生存預(yù)后的影響尚存在爭議。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的胃癌手術(shù)患者的臨床病理資料，旨在探討PNI在胃癌患者中的預(yù)后價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2011年1月至2012年12月間天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的1 400 例胃癌手術(shù)患者的臨床病理資料。按2018年第8版國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會（UICC/AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)予以TNM 分期。所有患者均無手術(shù)禁忌，術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡檢查確診，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查明確分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理檢查證實(shí)為胃腺癌；2）所有病例均行根治性手術(shù)切除（R0/R1 切除）；3）進(jìn)展期胃癌接受D2 及以上淋巴結(jié)清掃，早期胃癌接受D1+及以上淋巴結(jié)清掃；4）清掃淋巴結(jié)總數(shù)≥16 枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；2）肉眼切緣癌細(xì)胞殘留（R2切除）；3）其他腫瘤病史患者；4）術(shù)前接受新輔助化療患者；5）臨床病理及隨訪資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及預(yù)后評估 全組患者均接受胃癌根治術(shù)并行R0 或R1 切除。所有患者的術(shù)后輔助治療按TNM 分期進(jìn)行篩選。結(jié)合患者意愿，Ⅰ期高危患者及Ⅱ期以上患者接受了氟尿嘧啶類為主的輔助化療，化療方案包括FOLFOX6、XELOX、SOX、替吉奧單藥或卡培他濱單藥。

根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告中有無PNI，將所有患者分為PNI 陰性組和PNI 陽性組。分析比較兩組患者的臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)因素。研究納入的臨床病理因素包括性別、年齡、腫瘤部位、Borrmann 分型、腫瘤大小、根治度、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期、癌結(jié)節(jié)、脈管癌栓、術(shù)前CEA 及CA19-9 水平、術(shù)式和PNI情況。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后3～5年每6個(gè)月1次，5年以后每年1次。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、血常規(guī)、血清CEA和CA19-9、彩超、胸部及腹部CT；每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。隨訪方式為門診、信訪和電話隨訪。末次隨訪日期為2017年12月，中位隨訪時(shí)間為53（2～72）個(gè)月。生存時(shí)間為胃癌根治術(shù)后至末次隨訪時(shí)間或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析采用二元Logistic回歸。采用Kaplan-Meier法計(jì)算各組生存率，Log-rank 法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，Cox 模型進(jìn)行單變量及多變量預(yù)后分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI與臨床病理因素的關(guān)系

本研究中PNI指癌細(xì)胞包繞神經(jīng)纖維周徑1/3以上或癌細(xì)胞侵入神經(jīng)纖維的神經(jīng)鞘中任何一層，包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜（圖1）。研究共納入1 007例具有完整隨訪資料的胃癌患者，其中男性705例，女性302例；中位年齡59（21～83）歲。全胃切除383例，遠(yuǎn)端胃切除589例，近端胃切除35例。D2+淋巴結(jié)清掃176例，D2淋巴結(jié)清掃764例，D1+淋巴結(jié)清掃67例。共792例患者接受術(shù)后輔助化療。

圖1 PNI的染色情況（H&E×400）

本組1 007例患者中，120例（11.9%）存在PNI。單因素分析顯示，Borrmann分型、腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期和脈管癌栓與PNI陽性相關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素分析證實(shí)僅分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓是PNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。分化程度為低分化及未分化患者PNI陽性率明顯高于高、中分化患者（13.7%vs.3.0%，P＜0.001）；T4期患者PNI陽性率為16.2%，明顯高于T1～3期患者（2.5%）；伴有脈管癌栓患者PNI陽性率亦明顯高于無脈管癌栓患者（36.6%vs.4.9%，P＜0.001）。

2.2 PNI對胃癌患者生存預(yù)后的影響

本組患者5年累積生存率為63.2%，單因素生存分析顯示，年齡、腫瘤部位、Borrmann 分型、腫瘤大小、根治度、TNM分期、術(shù)式、癌結(jié)節(jié)、脈管癌栓、PNI、術(shù)前CA19-9 及CEA 水平與胃癌患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.05，表3）。PNI 陰性組和陽性組5年生存率分別為66.6%和38.3%，兩組患者生存比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖2）。多因素生存分析顯示，年齡、Borrmann Ⅳ型、TNM 分期、癌結(jié)節(jié)和PNI 是本組患者的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05，表3）。

進(jìn)一步分層分析顯示，PNI僅對Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期胃癌患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖3）；Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者，PNI陰性組和陽性組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 PNI與胃癌臨床病理因素的關(guān)系 例（%）

表1 PNI與胃癌臨床病理因素的關(guān)系 例（%）（續(xù)表1）

表2 影響PNI的多因素分析

表3 胃癌患者單因素及多因素預(yù)后分析

表3 胃癌患者單因素及多因素預(yù)后分析（續(xù)表3）

圖2 PNI陽性和陰性胃癌患者生存曲線

圖3 不同分期胃癌PNI陽性和陰性患者生存曲線比較

表4 分層分析PNI不同分期胃癌患者預(yù)后影響

3 討論

PNI是癌細(xì)胞沿神經(jīng)纖維遷徙生長并包繞神經(jīng)纖維周徑1/3以上或癌細(xì)胞侵入神經(jīng)纖維的神經(jīng)鞘并浸潤轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，其機(jī)制目前尚不明確。研究顯示PNI與腫瘤細(xì)胞、細(xì)胞基質(zhì)及神經(jīng)之間的相互作用有關(guān)，一方面神經(jīng)組織通過特定信號促進(jìn)腫瘤增殖及侵襲，另一方面腫瘤細(xì)胞可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞軸突的生成及延長，并可使神經(jīng)纖維增粗，以有利于腫瘤細(xì)胞與神經(jīng)的接觸黏附與遷移［9-10］。在富含神經(jīng)叢的胰腺癌和膽管癌中，PNI發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道胰腺癌中PNI陽性率為50%～80%，而膽管癌中PNI高達(dá)85%～88%，PNI是胰腺癌和膽管癌特有的轉(zhuǎn)移方式［11-13］。越來越多的研究證實(shí)，PNI影響胰腺癌、膽管癌及結(jié)直腸癌患者預(yù)后，并且胰腺癌頑固性疼痛及術(shù)后復(fù)發(fā)與后腹膜神經(jīng)叢PNI密切相關(guān)［14-17］。

近年來，PNI 在胃癌中的作用逐漸引起重視。Sel?ukbiricik等［18］報(bào)道胃癌中PNI陽性率高達(dá)73%，PNI與腫瘤分期、漿膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤相關(guān)。De Franco等［3］研究顯示PNI陽性率為33.9%，腫瘤分期晚、直徑較大、伴有脈管浸潤和Lauren分型為彌漫型是PNI的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)Meta分析納入24個(gè)研究共30 590例胃癌患者，發(fā)現(xiàn)PNI陽性率為6.8%～75.6%，平均陽性率為40.9%［19］。本研究顯示，胃癌PNI陽性率為11.9%，PNI陽性與Borrmann分型、腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期和脈管癌栓相關(guān)，而分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓是PNI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各研究中PNI陽性率差異較大，主要因不同研究對PNI 的界定存在差異，目前PNI 定義仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所致。本研究中PNI陽性率較低，一方面與Ⅰ期胃癌患者比例高、Ⅳ期患者未納入研究有關(guān)；另一方面PNI在本研究中定義更為嚴(yán)格，需侵犯神經(jīng)周徑＞1/3或直接侵犯神經(jīng)鞘。而在部分研究中PNI 僅為癌細(xì)胞浸潤神經(jīng)或在神經(jīng)周圍［20］。PNI與腫瘤分化程度相關(guān)，低分化和未分化類型患者PNI陽性率顯著高于高、中分化者，這與Bilici等［21］的研究結(jié)果一致。腫瘤分化程度是反應(yīng)腫瘤惡性程度及生物學(xué)行為的重要指標(biāo)，低分化和未分化腫瘤癌細(xì)胞之間黏附性降低，更易出現(xiàn)侵襲轉(zhuǎn)移。脈管浸潤是PNI的最重要危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)存在脈管浸潤的胃癌患者PNI陽性率明顯升高［4，22-23］，本研究中存在脈管癌栓患者發(fā)生PNI的風(fēng)險(xiǎn)是無脈管癌栓者的9.335倍?？梢?，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程中不僅同時(shí)侵犯脈管和神經(jīng)，而且脈管浸潤更是有可能促進(jìn)PNI的發(fā)生。國內(nèi)研究亦顯示，胃癌中PNI與腫瘤惡性度高、分期晚等指標(biāo)密切相關(guān)［24-27］。

PNI對胃癌預(yù)后的影響目前尚存在爭議。Duraker等［28］認(rèn)為PNI與胃癌預(yù)后無關(guān)。然而，多項(xiàng)研究證實(shí)PNI陽性患者預(yù)后較差，PNI 是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素［2-4，29］。Aurello等［2］認(rèn)為PNI陽性與局部進(jìn)展期胃癌預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，并建議將PNI納入分期系統(tǒng)。De Franco等［3］的研究顯示PNI陽性患者5年生存率僅為20.6%，遠(yuǎn)低于PNI陰性患者的65.7%（P＜0.001），并且PNI是Lauren腸型胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)PNI陽性和陰性患者5年生存率分別為38.3%和66.6%（P＜0.001），PNI陽性是影響胃癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)果一致。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)，PNI與胃癌根治術(shù)后總生存時(shí)間和無病生存時(shí)間獨(dú)立相關(guān)，并且PNI預(yù)后作用不受浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小等因素影響［19］。本研究分層分析發(fā)現(xiàn)，PNI僅對Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa 期胃癌患者生存影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者預(yù)后無顯著影響。據(jù)此推測隨著腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增多，PNI的預(yù)后影響作用逐漸減弱，而對于Ⅰ～Ⅲa期患者，PNI出現(xiàn)有可能造成腫瘤分期偏移。Jiang等［30］發(fā)現(xiàn)PNI可引起腫瘤分期偏移，第7版UICC/AJCC TNM分期為Ⅲa/Ⅲb期胃癌患者伴有PNI時(shí)，其預(yù)后與Ⅲc期患者類似，據(jù)此將PNI融入TNM分期，證實(shí)新的分期可以更好預(yù)測患者生存。盡管PNI與胃癌患者預(yù)后相關(guān)，但其影響機(jī)制尚不清楚，PNI是否該納入分期系統(tǒng)仍需不斷探索。

有研究根據(jù)部位將胃癌PNI 進(jìn)一步分為肌層和黏膜下肌層以及肌層外的PNI，并比較兩組患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)T3～4期胃癌存在肌層外PNI的患者預(yù)后更差［31］。本研究不足之處是未進(jìn)一步根據(jù)浸潤部位對PNI 進(jìn)行分類分析，但發(fā)現(xiàn)PNI 在胃癌術(shù)后病理標(biāo)本中具有較高的檢出率，其陽性率與腫瘤分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓等因素相關(guān)。PNI 是胃癌患者獨(dú)立預(yù)后因素，尤其影響Ⅰ～Ⅲa 期患者生存，其陽性則提示預(yù)后不良。PNI 陽性患者術(shù)后需行輔助化療并密切隨訪。

致謝：感謝天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科為本文提供病例資料及原始數(shù)據(jù)。感謝導(dǎo)師梁寒教授在本人研究生學(xué)習(xí)工作期間給予的指導(dǎo)和幫助。