重癥監(jiān)護(hù)病房的擴(kuò)張與困境

彭丹妮

云南昭通市鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院的ICU病房。圖/IC

推開河南省商丘市第一人民醫(yī)院ICU病房緊閉著的大門，可以看到病床上的病人大多閉著眼，他們有的處于昏迷狀態(tài)，有的被注射了鎮(zhèn)靜劑，偶爾有人醒著，臉上也看不出表情。在這里，社會地位、身份與性別失去了意義——十幾位病人不穿衣服，也幾乎不進(jìn)食，病號服從中間被剪開蓋在身上，各種管道布滿全身，鼻飼管為身體補(bǔ)充著營養(yǎng)液。晝夜不停運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備和從不熄滅的燈，讓這個封閉的空間里沒有了白天和黑夜的概念。為防止因譫妄或煩躁而掙脫各種診療管，很多病人的手腳都被帶子束縛在床沿上。

這家醫(yī)院的ICU在10年前剛成立時有13張病床，如今已增至20張。為應(yīng)對不斷增長的病患需求，設(shè)有28個床位的第二病區(qū)即將投入使用。此外，可移動的病床隨時準(zhǔn)備著，以便在床位不夠時加床。在高峰時期，預(yù)計兩個病區(qū)共可收治80位病人。

一位病人呻吟著，斷斷續(xù)續(xù)地說“我要回家”，卻無人理會。按原衛(wèi)生部《指南》（見下文）的要求，一張ICU病床應(yīng)配備3名護(hù)士;但在這里，一名護(hù)士就要照顧三張病床。各種檢查;藥物補(bǔ)充;定時記錄監(jiān)護(hù)儀上的心率、血壓;清理病人的大小便，以及在固定的時間給病人翻身以免背部生褥瘡……這些活兒已經(jīng)讓護(hù)士們在12小時一班的工作時間內(nèi)不堪重負(fù)，她們無暇顧及被照料者的精神狀況甚至尊嚴(yán)?！耙坏酵?，這兒就像菜市場一樣?！币幻o(hù)士說。

但這些，都阻擋不了ICU快速擴(kuò)張的腳步。

快速擴(kuò)張

ICU并非一直都這么火爆。2009年，當(dāng)劉小軍出任鄭州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科主任時，發(fā)現(xiàn)該院ICU創(chuàng)立三年來，雖然只有8張床位，但依然“吃不飽”。相比之下，在與它相距不足5公里的“全球最大醫(yī)院”——鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的ICU里，上百張床位卻長期人滿為患。若非迫于國家對三級醫(yī)院必須有ICU病房的硬性要求，鄭大二附院的ICU也許早已關(guān)門大吉了。因?yàn)閹缀跏詹坏绞裁床∪?，科室沒有獎金，醫(yī)護(hù)人員缺少成長空間，人心渙散。同事們對劉小軍說，“你來錯了地方?！?/p>

ICU，即重癥監(jiān)護(hù)病房，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房。它的雛形可追溯到1950年代初期。當(dāng)時，小兒麻痹癥在丹麥哥本哈根造成許多人死于呼吸衰竭。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，將病人集中管理，切開氣管并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來的87%下降到 40%。

在丹麥誕生了世界上第一個ICU病房的30多年后，1982年，中國第一張為外科手術(shù)而設(shè)的ICU病床在北京協(xié)和醫(yī)院建成。兩年后，協(xié)和成立了中國第一個重癥醫(yī)學(xué)科室，有7張病床，由被稱為“中國重癥醫(yī)學(xué)之父”的陳德昌醫(yī)生坐鎮(zhèn)。

1989年，原衛(wèi)生部正式要求所有三級綜合醫(yī)院成立ICU，全國重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)應(yīng)聲而起。2009年，原衛(wèi)生部正式宣布在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目，并發(fā)布了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》）?！吨改稀芬螅珖壱陨暇C合醫(yī)院需設(shè)立至少一個ICU，且三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%。

上任之初，劉小軍就決心改變鄭大二附院ICU“半死不活”的狀態(tài)。他放下省級三甲醫(yī)院科主任的身段，一到周末就去省內(nèi)各縣市見同行。在他的“推銷”下，當(dāng)基層醫(yī)院ICU大夫需要請上級醫(yī)院醫(yī)生會診的時候，往往首先想到的就是他們認(rèn)識的那位省里的專家劉小軍。

如今，鄭大二附院ICU已經(jīng)擁有7輛救護(hù)車，一個月從基層轉(zhuǎn)運(yùn)來的病人有近200個，成為全國單病區(qū)外接病人最多的ICU科。有了病人，該院ICU病區(qū)也開始了每兩年一次的擴(kuò)張步伐，從8張病床增至13張、20張，有時還要增加臨時床位。2014年，ICU整體搬到新病區(qū)，開設(shè)了40個床位。

鄭大二附院ICU擴(kuò)張的背后，是全國重癥醫(yī)學(xué)科的大發(fā)展。自中國公立醫(yī)院在2003年后開始一輪擴(kuò)張潮以來，ICU成為醫(yī)院評級的重要指標(biāo)，迎來其高速發(fā)展期。在北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會會長杜斌看來，“近年來，國內(nèi)大多數(shù)地方的ICU發(fā)展都很快，絕對超過了醫(yī)院發(fā)展的平均速度?！?/p>

浙江新安國際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師殳儆告訴《中國新聞周刊》，她原來所在的嘉興市第一醫(yī)院，ICU病房從最初的12張床一路增至接近30張床，仍顯不足，后來又增設(shè)了呼吸科ICU。她說，“每家市級醫(yī)院甚至頂尖醫(yī)院都遵循了這樣的發(fā)展路徑：先是增加普通ICU病房的床位數(shù)，再設(shè)立?？艻CU。很多醫(yī)院在整體搬遷后，又在新址上設(shè)立規(guī)模更大的ICU?！?/p>

“ICU今后應(yīng)該是綜合醫(yī)院或者大型醫(yī)院里最大的科室?！敝腥沼押冕t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任詹慶元說，“將來徹底實(shí)行分級診療后，大醫(yī)院靠什么活？一個是疑難雜癥，一個是重癥，然后還有大手術(shù)?！?/p>

劉小軍也指出，“實(shí)行縣域綜合醫(yī)改后，國家要求大病不出縣。現(xiàn)在很多地方的農(nóng)村患者外轉(zhuǎn)率只有5%，那么，省級醫(yī)院或大型醫(yī)院的普通病房，哪來的病人？在這個大背景下，今后所有科室的床位都可能減少，唯獨(dú)ICU的床位會增加?！?/p>

雖然ICU在快速擴(kuò)張，但殳儆很少見到哪家醫(yī)院的ICU在床位和人手方面不緊張，病患的需求仍難以滿足。

作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院院長，席修明是中國危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的開拓者之一。他認(rèn)為，從目前情況來看，中國人均占有的ICU病床數(shù)，與西方發(fā)達(dá)國家相比顯然是不夠的，國內(nèi)的ICU還遠(yuǎn)未達(dá)到供需平衡點(diǎn)。世界重癥與危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)盟提供的數(shù)據(jù)顯示，德國、加拿大每10萬人擁有的ICU床位數(shù)分別高達(dá)24.6和13.5張。

2016年，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會部分成員在《中華重癥醫(yī)學(xué)》雜志上發(fā)表的全國ICU普查結(jié)果顯示：以2014年人口為參照，中國每10萬人擁有的ICU床位數(shù)平均為3.19張。不過，杜斌解釋說，該調(diào)查未將?？艻CU納入統(tǒng)計范圍，而綜合ICU與專科ICU的床位數(shù)大致持平，這意味著這一數(shù)字可能翻一倍，但即便如此，與德國、加拿大的數(shù)據(jù)依然相差甚遠(yuǎn)。

中國人民大學(xué)人口與發(fā)展研究中心、北京社會建設(shè)研究院教授翟振武及其團(tuán)隊完成的《2015～2100年中國人口與老齡化變動趨勢》顯示，中國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎貙⒃?024年左右突破20%，65歲以上老人占比將在2027年左右突破15%。到本世紀(jì)上半葉，中國老齡人口將進(jìn)入井噴期。

中國各區(qū)域 ICU資源 資料來源：2015年第三次全國ICU普查。注：數(shù)據(jù)為綜合ICU

詹慶元說，“在ICU里，70歲算年輕人，80歲算中年人，90歲算老人?！睂τ贗CU尤其是內(nèi)科ICU來說，老齡化帶來的挑戰(zhàn)是顯而易見的?！袄夏耆烁菀装l(fā)展為重癥，這些病人通常很難治，這一人群又很龐大，所以今后ICU的資源肯定是不夠的。”

按照原衛(wèi)生部《指南》的規(guī)定，ICU床位使用率以75%為宜，但《中國新聞周刊》走訪多家醫(yī)院的ICU發(fā)現(xiàn)，從省級醫(yī)院到地市級醫(yī)院再到縣級醫(yī)院，從中原省份的河南到沿海的浙江，在ICU的旺季，加床是普遍現(xiàn)象。對此，ICU的醫(yī)生們理由充分：病人那么危重，如果拒收將會危及他們的生命，誰來負(fù)責(zé)？

另一個未被提及的原因是，由于對公立醫(yī)院的財政投入較少，在經(jīng)濟(jì)壓力下，即便已經(jīng)超出核定床位，醫(yī)院依然不愿意流失病人，尤其是需要入住ICU的花費(fèi)高的危重病人。

“壓床”困境

在中日友好醫(yī)院的內(nèi)科重癥ICU，一位91歲的老人已經(jīng)以同樣的姿勢、同樣的治療方式在病床上生活了四年多。ICU里那些讓病人難以忍受的地方，如24小時不停的監(jiān)護(hù)儀報警聲、不分白天夜晚從不熄滅的燈光、因各種診療管纏身因而極其有限的活動空間等等，對他而言沒有造成困擾，由于罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，他全身幾乎失去知覺。

這種情況并非個案。當(dāng)ICU動輒數(shù)十萬的醫(yī)療費(fèi)讓許多經(jīng)濟(jì)能力有限的家庭望而卻步的同時，一些從ICU獲益不大但有足夠經(jīng)濟(jì)條件支撐的病人，卻長期占用稀缺資源。他們往往少則數(shù)月、多則數(shù)年地依賴呼吸機(jī)等生命支持技術(shù)，有些病人身體其他機(jī)能尚好，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的損傷，如腦出血、腦梗塞引起的偏癱甚至長期昏迷。這些病人往往成為ICU“壓床”的主要人群?！皫缀跛械腎CU都收治過這類病人。”杜斌說。

ICU病房內(nèi)，護(hù)士為患者做心肺復(fù)蘇搶救。圖/IC

什么樣的人最適宜入住ICU？原衛(wèi)生部《指南》指出，重癥監(jiān)護(hù)室收治的病人包括以下四類：急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者;存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者;在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者及其他適合在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

該《指南》同時指出，慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

席修明撰文指出，決定患者是否轉(zhuǎn)入 ICU 的關(guān)鍵，在于對其疾病是否有益。那些情況良好且沒有必要監(jiān)護(hù)的患者，或沒有希望恢復(fù)健康并提高生活質(zhì)量的患者，均不需收入ICU。

多位ICU醫(yī)生認(rèn)為，ICU救治效果最顯著的，通常是嚴(yán)重急性的可逆病例，比如，車禍等意外突發(fā)事故造成的多發(fā)性創(chuàng)傷性疾病，經(jīng)大手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，病人在病情穩(wěn)定之后完全可能恢復(fù)。

然而如何定義“獲益”，同時也是一個倫理問題。當(dāng)家屬態(tài)度堅決要求不遺余力地進(jìn)行維持的時候，醫(yī)學(xué)指南拗不過社會風(fēng)俗。席修明認(rèn)為，某種意義上來說，這類病人在ICU里也是獲益的——因?yàn)樗麄円怀鯥CU就面臨死亡，但問題是，如何看待這種無質(zhì)量的活著？這類病人是否非得長期滯留在ICU里得到加強(qiáng)照護(hù)？

詹慶元認(rèn)為，ICU不宜收治這類病人。當(dāng)一些高齡病人本身有多種并發(fā)癥，用ICU維持其生命卻帶不來任何生活質(zhì)量的改善時，一種有尊嚴(yán)的死亡可能是必須要考慮的。

北京醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院李潔等人于2012年年底對北京市22家三級醫(yī)院長期滯留ICU患者進(jìn)行過摸底調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，26%的患者住ICU時間超過21天，最長的病例達(dá)到5年以上。這些患者年齡區(qū)間在59歲至91歲。缺乏有專業(yè)人員照護(hù)的機(jī)構(gòu)是他們無法轉(zhuǎn)出的最常見原因。

晝夜交替間，ICU病房內(nèi)生命的奇跡也許時刻都在上演。圖/視覺中國

席修明所在的復(fù)興醫(yī)院ICU病房有24張床位，有一半以上都屬于慢性危重癥，其中有6位患者已經(jīng)住院一年以上。慢性危重癥一般是指在ICU停留7天以上，主要依賴呼吸機(jī)等生命支持技術(shù)的危重患者。

長期滯留ICU，首先意味著醫(yī)療資源的大量消耗，一張病床一年耗費(fèi)的資源大概達(dá)到幾十萬，而當(dāng)ICU床位緊張時，這類病人造成的資源不合理使用矛盾就更為明顯。

他們的病情處在一個尷尬的中間地帶——雖然不需要ICU里復(fù)雜的高強(qiáng)度治療，但“家徒四壁”的普通病房中又沒有呼吸機(jī)、營養(yǎng)支持等高科技設(shè)備來維持他們的生命，普通病房的醫(yī)護(hù)人員在數(shù)量和技能上也遠(yuǎn)不足以承擔(dān)重癥病人的護(hù)理工作。專家指出，這反映出中國醫(yī)療體系的一個結(jié)構(gòu)性缺陷——對急慢性疾病沒有做出區(qū)分。

在2019年的兩會上，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出：中國的醫(yī)療服務(wù)以急性病為主導(dǎo)，恢復(fù)期、康復(fù)期的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展緩慢，甚至可以說是短板。因此，很多慢性病患者，如腫瘤化療病人、腦卒中（俗稱“腦中風(fēng)”）病人，都依賴城市的三甲醫(yī)院。他表示，隨著中國人口老齡化的加快，慢性病醫(yī)療服務(wù)的需求無疑將成倍增加，急慢病分開迫在眉睫。

對于ICU來說，將慢性重癥和急性重癥區(qū)分開來，讓急性重癥患者使用ICU，才能更好地發(fā)揮ICU對于危重患者的救治價值。席修明解釋說，慢性重癥患者的生命支持治療以康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)、護(hù)理為主，而急性危重者的治療包括休克搶救、各類手術(shù)、密集的儀器監(jiān)護(hù)。

在歐美國家，長期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)醫(yī)院（LTACH）或護(hù)理中心（Nursing Home）是慢性重癥病人的主要收容處。這樣的分割一方面杜絕了因長期滯留ICU而占用急性重癥患者的醫(yī)療資源;另一方面這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生人數(shù)很少，多以護(hù)士為主，所以費(fèi)用較低，有利于降低醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。

國內(nèi)也有一些醫(yī)院試圖建立過渡病房以期緩解壓床患者的轉(zhuǎn)出難問題。2013年，北大國際醫(yī)院攜手宣武醫(yī)院神經(jīng)外科專家凌鋒成立了康復(fù)中心，席修明參與過其中ICU的建設(shè)。他說，當(dāng)時的想法是把二十多張ICU病床發(fā)展為類似于歐洲的“脫機(jī)中心”，將醫(yī)院里長期依賴機(jī)械通氣的病人轉(zhuǎn)過來，幫助他們進(jìn)行康復(fù)并脫離呼吸機(jī)，最后卻因?yàn)闆]有病人而不了了之。

對此，席修明指出，醫(yī)療報銷政策尚未配套、什么樣的慢性病納入收治的標(biāo)準(zhǔn)不明確、社會接受程度低，是中國LTACH病房發(fā)展的主要阻礙因素。

為了解決長期無法撤離呼吸機(jī)的壓床病人對ICU資源的長期占用，詹慶元所在的中日友好醫(yī)院已經(jīng)與一家社區(qū)醫(yī)院開展合作，一個容量為22張床位的高依賴病房（HDU， High Dependency Unit）有望在未來一個月內(nèi)開始投入使用，醫(yī)保報銷的障礙也將消除。

HDU的叫法來自英國，是介于ICU與普通病房之間的緩沖地帶，長期呼吸機(jī)依賴者、需定期翻身吸痰、選擇積極維持生命的晚期腫瘤患者等是HDU的主要收治對象。由于HDU所需設(shè)備和人力比ICU更輕，因而不會占用ICU為危重患者準(zhǔn)備的寶貴醫(yī)療資源，不僅如此，一些HDU的實(shí)踐已經(jīng)表明，病人在這里可以得到更好的康復(fù)訓(xùn)練，并減少并發(fā)癥。

人才參差

實(shí)際上，ICU也分淡旺季。在流感高發(fā)的冬季常常一床難求，到了天氣回暖的春夏季節(jié)，則相對清閑。在淡季，劉小軍的ICU科室曾兩周都沒有一個病人。但在高峰期，他們同時收治過70多位病人。為應(yīng)對這么多病人，只好讓所有休息的醫(yī)護(hù)人員都來加班，醫(yī)院還從別的科室調(diào)來30多名護(hù)士。有的人一個班下來，雙腳都腫了起來。

依據(jù)原衛(wèi)生部《指南》，床位數(shù)與ICU醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上，床位數(shù)與護(hù)士人數(shù)之比應(yīng)為1：3以上。但杜斌等人在2010年指出，大陸地區(qū)每張病床的護(hù)士配比平均在1.37～2.02之間。多位專家坦言，以當(dāng)前極低的護(hù)理收費(fèi)與ICU龐大的人力成本支出，《指南》所指定的標(biāo)準(zhǔn)不可企及，人員配置稍好的ICU頂多也只能達(dá)到1：2.5。比如，在中日友好醫(yī)院，這一比例達(dá)到了1：2.2。至于1張床配備0.8個醫(yī)生的要求更是無從談起。

國外ICU對護(hù)理人員的數(shù)量要求很高，以英國為例，一張床位至少配置7名護(hù)理人員。專家指出，對于分秒必爭的危重病人來說，醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量與病人預(yù)后直接相關(guān)，人員配置越高，病人照看和治療得越精細(xì)。

在ICU人員配備不足的情況下超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，就不可避免地將病人置于潛在的危險中，且病房的安全性、秩序及環(huán)境都面臨挑戰(zhàn)。

對于加床的種種理由，杜斌質(zhì)疑，“真的到了一個醫(yī)院必須要收治超額病人的地步嗎？在一些醫(yī)院ICU人滿為患的同時，還有另一些醫(yī)院的ICU根本住不滿。為什么病人不愿意去那些醫(yī)院？這才是醫(yī)療決策者該想的問題?！?/p>

2009年深化醫(yī)改啟動以來，為解決看病難問題，分級診療作為重點(diǎn)問題被頻頻提及。然而“虹吸效應(yīng)”依舊明顯，人財物仍然過度地集中在少數(shù)大醫(yī)院。劉小軍舉了一個例子，在河南省最偏遠(yuǎn)的臺前縣，他曾去做技術(shù)幫扶，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的ICU里一位病人都沒有?！耙?yàn)楫?dāng)病人住進(jìn)來的時候，大夫只能說‘這個病很重，我以前沒見過，不知道怎么辦。這個時候，病人家屬會怎么選擇？”

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩指出，居民不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的主要原因，就是對醫(yī)生專業(yè)技能的擔(dān)心，即對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)心?！爸辽偬峁┱_的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的底線。衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和臨床技能是基礎(chǔ)，但現(xiàn)況仍然是令人擔(dān)心的。”人大財經(jīng)委2018年底提交的一份調(diào)研報告指出，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才供給不足且配置不均是分級診療開展緩慢的主要障礙。

在河南省，很多縣級醫(yī)院為了創(chuàng)二級醫(yī)院，紛紛設(shè)立ICU病房。但劉小軍指出，目前的情況是，有三分之一的縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)開展能力不夠，主要原因是沒有人才，缺醫(yī)生、缺護(hù)士。鄲城縣中醫(yī)院今年創(chuàng)二級醫(yī)院，開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科。這間有11張病床的ICU病房目前僅有四名醫(yī)生，其中三位是?？飘厴I(yè)或在職本科學(xué)歷。從從醫(yī)經(jīng)歷來看，他們此前在神經(jīng)內(nèi)科或急診科工作，均沒有重癥醫(yī)學(xué)背景。“除了縣人民醫(yī)院好一點(diǎn)，縣二院、縣婦保健院、縣中醫(yī)院這些日子不好過的，收入上不來，更加難招到人才?！?/p>

多位ICU從業(yè)人員認(rèn)為，不同層級醫(yī)院之間在醫(yī)療硬件資源方面的差距已經(jīng)逐漸縮小。浙江省立同德醫(yī)院ICU主任胡馬洪告訴《中國新聞周刊》，在浙江，即使是縣級醫(yī)院，也都能買得起被認(rèn)為是當(dāng)前最先進(jìn)的生命支持設(shè)備人工膜肺（ECMO），但關(guān)鍵是，人才方面的差距依然較大。杜斌指出，時至今日，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)?？?，其理論體系、專業(yè)知識與技能并非傳統(tǒng)學(xué)科能夠涵蓋，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。

臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)化或同質(zhì)化，被公認(rèn)為是醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展成熟的重要標(biāo)志。面對一個急性心肌梗死病例，按理說，治療方案無論是在北京還是在廣西都應(yīng)該是一樣的。杜斌說，“但現(xiàn)實(shí)情況令人遺憾，醫(yī)院間的差別太大了，這種差別肯定并不是技術(shù)設(shè)備，而是在治療理念與掌握的知識、技能方面。”

ICU病房內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員將手套吹成氣球的形狀，寫上一些鼓勵的話，為病人加油鼓氣，給病房增加了一些生氣。圖/視覺中國

“不同質(zhì)，這是中國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中最大的問題?！痹谡矐c元看來，面對同一個疾病，即便在不同的醫(yī)院接受培訓(xùn)，培訓(xùn)后醫(yī)生在疾病的處理方案上原則上應(yīng)該是一致的。但目前的情況是，一個醫(yī)生能夠得到怎樣的培訓(xùn)，很大程度上取決于科室主任的培養(yǎng)方案和思路。席修明也認(rèn)為，培養(yǎng)一個好的年輕醫(yī)生，關(guān)鍵在于畢業(yè)后的繼續(xù)教育，其中最重要的就是綜合病人各種信息之后做出治療決策的能力，而中國在這方面的規(guī)范化培訓(xùn)體系才剛剛起步。

與國外醫(yī)師教育和培訓(xùn)統(tǒng)一的高門檻不同，中國的醫(yī)學(xué)教育水平參差不齊，要想緩解一部分醫(yī)院的ICU“撐著”而另一部分醫(yī)院的ICU“餓著”的狀態(tài)，補(bǔ)齊不同醫(yī)院醫(yī)生的診療水平、醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的同質(zhì)化培訓(xùn)，就愈發(fā)重要。

在論及中國重癥醫(yī)學(xué)面臨的問題與挑戰(zhàn)時杜斌指出，ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應(yīng)提高，而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時，從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)是不爭的事實(shí)。如果不能及時加以解決，必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。

第二輪醫(yī)改將農(nóng)村人口納入新農(nóng)合醫(yī)療保障體系后，過去很多放棄治療的重病患者現(xiàn)在能夠負(fù)擔(dān)得起更好的醫(yī)療。席修明說，這意味著他們在面對生死抉擇的時候，不必因無錢救治而放棄挽救生命的機(jī)會。他最大的希望是，未來醫(yī)護(hù)人員的配置能夠跟得上ICU的發(fā)展需求，且部分ICU實(shí)行開放式管理，讓家屬和護(hù)士共同給予重癥病人更多照護(hù)，不再靠鎮(zhèn)靜劑與各種綁帶的約束來“管理”ICU里那些在生死的邊緣上掙扎的病人。那樣，人文關(guān)懷才能在臨床醫(yī)療中得以充分體現(xiàn)——在最危急的戰(zhàn)場——重癥監(jiān)護(hù)病房。