兩種不同切口超聲乳化術對合并低度角膜散光白內障患者的角膜散光和視力的影響△

楊勇 唐雪珊 李麗麗

白內障是我國最主要的致盲性眼病之一，近年來，隨著患者對術后視功能要求越來越高，白內障手術已從單純復明手術轉化為提高視覺質量的屈光性手術。矯正術前角膜散光、降低術后角膜散光，從而提高術后視覺質量，已成為關注的焦點，國內外學者對此作了大量研究[1-2]，但對于術前合并角膜散光≤0.50 D的白內障患者的研究甚少[3]。據(jù)統(tǒng)計[4]，白內障患者中術前合并角膜散光≤0.50 D 者達20.76%，這些術前角膜散光將可能影響患者術后視覺質量。Park等[5]研究表明，即使角膜散光低于1.00 D也會直接影響患者近距離的視敏度，影響患者對手術的滿意度。本研究主要對術前合并角膜散光≤0.50 D的白內障患者行兩種不同切口的白內障超聲乳化人工晶狀體植入術，對比療效并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2018年2月在我院診斷為年齡相關性白內障，且術前Pentacam檢測角膜散光≤0.50 D的患者共60例(60眼)，男35例，女25例；年齡42～85(64.12±9.32)歲。兩組均行2.4 mm透明角膜切口的白內障超聲乳化人工晶狀體植入術，根據(jù)術中切口不同分為A、B兩組。其中，A組30例行陡峭軸切口，B組30例行顳側角膜切口。所有患者根據(jù)Emery和Litte晶狀體核硬度分級均為Ⅱ～Ⅳ級。兩組患者年齡、性別、晶狀體核硬度分級等差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05；見表1)。入選標準：確診為年齡相關性白內障，且術前Pentacam檢測角膜散光≤0.50 D，角膜形態(tài)規(guī)則，并愿意配合術后隨訪3個月的患者。排除標準：除外翼狀胬肉、角膜病、虹膜睫狀體炎、青光眼、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、眼外傷、角膜接觸鏡配戴史、高度近視、不能配合檢查者、術中及術后有并發(fā)癥者、既往有內眼或眼表手術史者等。

表1 兩組患者術前一般資料情況

組別n年齡/歲性別男女晶狀體核硬度ⅡⅢⅣA組3061.30±7.39181210155B組3066.92±10.4617139147t值/χ2值-1.530.070.42P值0.150.790.81

1.2 方法

1.2.1 術前角膜手術主切口定位 患眼用鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)行表面麻醉后，在清醒配合坐姿裂隙燈狀態(tài)下，調整頭部正位，雙眼位于同一水平，根據(jù)Pentacam測量的角膜散光軸位情況，用紅色角膜標記筆(Alcon公司提供)標記散光陡峭軸位置。標記后滴左氧氟沙星滴眼液(日本參天)3次預防感染。

1.2.2 手術方法 常規(guī)術前消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，開瞼器開瞼，A組根據(jù)術前角膜標記做2.4 mm透明角膜主切口、B組行常規(guī)顳側2.4 mm透明角膜主切口，15°穿刺刀在主切口左側3個鐘位角膜緣內1.0 mm做輔助切口，前房內注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層。行晶狀體核超聲乳化，抽吸晶狀體皮質及拋光后囊膜。囊袋內注入黏彈劑，植入AMO公司的ZCB00一片式折疊人工晶狀體，沖洗抽吸前房及人工晶狀體后黏彈劑。BBS液水密閉主切口后，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)，無菌眼墊包扎術眼。所有手術均由同一位資深醫(yī)師順利完成，手術時間均少于15 min，術中術后未見任何并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 觀察指標 由同一醫(yī)師進行隨訪檢查并記錄患者術后1周、1個月、3個月裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光、術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)。視力采用最小分辨對數(shù)logMAR[6]記錄，SIA采用Jaffe矢量分析法計算[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0行統(tǒng)計學分析。組間年齡、視力、角膜散光和SIA的差異采用兩獨立樣本t檢驗。組間性別、晶狀體核硬度的差異采用ANOVA或卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組UCVA、BCVA的比較 A、B兩組術前和術后1周、1個月、3個月 UCVA及BCVA見表2。術前A、B兩組UCVA及BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術后1周，A、B兩組間UCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.31)；術后1個月、3個月，A組UCVA均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。術后1周、1個月、3個月A、B兩組間BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。A組UCVA術后1周、1個月、3個月均較術前明顯提高，且術后3個月優(yōu)于術后1個月，術后1個月優(yōu)于術后1周，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；A組BCVA術后1周、1個月、3個月均較術前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但術后1個月與3個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.57)。B組UCVA術后1周、1個月、3個月均較術前明顯提高 (均為P<0.05)，且術后1周與術后1個月、術后1個月與術后3個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；B組BCVA術后1周、1個月、3個月均較術前明顯提高(均為P<0.05)，但術后1周與術后1個月、術后1個月與術后3個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.20、0.17)。

2.2 兩組角膜散光、SIA的比較 A、B兩組術前和術后1周、1個月、3個月角膜散光及SIA見表3。術前A、B兩組角膜散光比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)。術后1周、1個月、3個月，A組角膜散光均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。A組角膜散光術后1周高于術前和術后1個月，術后1個月高于術后3個月，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；術后3個月略低于術前，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.42)。B組角膜散光術后1周、1個月、3個月均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，雖術后3個月略低于術后1個月，術后1個月略低于術后1周，但差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術后1周，A組SIA高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)；術后1個月、3個月，兩組間SIA比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。A組SIA術后3個月低于術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組SIA術后3個月低于術后1個月，術后1個月低于術后1周，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表2 兩組患者術前及術后不同時間點UCVA及BCVA

組別nUCVA/logMAR術前術后1周術后1個月術后3個月BCVA/logMAR術前術后1周術后1個月術后3個月A組301.04±0.510.18±0.260.07±0.130.04±0.100.70±0.320.03±0.120.00±0.05-0.01±0.05B組301.17±0.400.25±0.100.19±0.100.12±0.060.87±0.450.00±0.040.02±0.040.00±0.00t值0.681.062.432.711.120.950.900.86P值0.510.310.030.020.280.360.400.41

表3 兩組患者術前及術后不同時間點角膜散光及SIA

組別n角膜散光/D術前術后1周術后1個月術后3個月SIA/D術后1周術后1個月術后3個月A組300.32±0.13 0.70±0.34 0.50±0.41 0.26±0.20 1.28±0.63 0.92±0.47 0.58±0.43B組300.23±0.171.21±0.61 0.87±0.40 0.62±0.450.77±0.390.57±0.410.39±0.24t值1.613.202.352.553.022.051.14P值0.130.010.040.030.010.060.19

3 討論

隨著白內障手術的日趨成熟，現(xiàn)代白內障手術已由過去的單純復明手術轉化為屈光性手術，而手術的目的也由提高BCVA轉化為提高UCVA，無論術前已存在的角膜散光還是手術引起的角膜散光均成為影響白內障術后UCVA恢復的主要因素[8-9]。降低或矯正白內障患者術前角膜散光及減小術后角膜散光對白內障手術后UCVA的提高有著深遠的意義。

散光是指眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)，散光越大，視力下降越明顯。SIA是由于白內障手術切口造成角膜形態(tài)改變而引起的散光，是個可變量，有時間性，是個矢量[1]，其大小主要與切口的大小、位置、形態(tài)以及切口縫線等相關[9]。切口長度越小，SIA也越小[10]，但也不是無限縮小。Yang等[8]報道，2.2 mm手術切口產(chǎn)生的SIA與1.8 mm手術切口產(chǎn)生的SIA無明顯差異。本研究中兩組患者均采用2.4 mm透明角膜切口，術后1周兩組間SIA比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，且A組高于B組；術后1個月兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06)，但均較術后1周有所減小。分析其原因可能與術中超聲乳化能量灼燒切口、超聲乳化頭進出切口等導致術后早期角膜切口水腫及術后早期切口愈合時不同方向的牽拉不同等因素有關，繼而導致術后早期SIA較大。此外，因為角膜呈橫橢圓形，顳側切口離中央?yún)^(qū)較遠，引起SIA相對較??；而陡峭軸角膜切口對陡峭軸產(chǎn)生松解作用，術后早期該軸角膜曲率變小，產(chǎn)生相對較大的SIA，所以早期陡峭軸切口SIA要高于顳側切口。之后隨著角膜切口水腫消退、切口松弛及切口間結締組織長入等，逐漸減少了對角膜的牽拉，角膜生物力學逐漸重塑穩(wěn)定，繼而SIA逐漸減小并穩(wěn)定下來。

有研究表明[11-12]，根據(jù)患者術前角膜散光狀態(tài)，選擇角膜陡峭軸上做切口，可一定程度上矯正術前角膜散光，從而促進術后UCVA進一步提高。本研究A組采用陡峭軸切口，發(fā)現(xiàn)術后3個月角膜散光與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.42)，但數(shù)值略低于術前。同時術后A組UCVA及BCVA均較術前明顯提高，且術后1個月、3個月A組UCVA優(yōu)于B組。A組UCVA隨著時間推移逐漸提高，BCVA術后1個月基本穩(wěn)定。我們可以得出，隨著術后時間的推移，A組角膜散光度數(shù)逐漸減小至接近或低于術前散光水平，同時UCVA逐漸提高。本研究結果顯示，陡峭軸行手術切口可以減少術后角膜散光但并不能有效減少術前角膜散光，此結果與大部分學者的研究不完全一致。有研究顯示[13-16]，白內障手術在角膜陡峭軸上作主切口可以降低術后角膜散光并減少術前角膜散光。分析其原因可能為，在陡峭軸行手術切口時，切口松解了該處角膜的陡峭性，使該處角膜變平坦，同時使平坦軸變陡，從而使陡峭軸與平坦軸差距縮小，即角膜總散光變小[17]，但由于本研究術前角膜散光度數(shù)偏小，且陡峭軸切口的松解作用是有限的，在切口愈合過程中角膜張力不斷變化，角膜散光度數(shù)和散光軸位也隨之變化，角膜生物力學的重塑等引起術后散光的不確定，此外，也有可能出現(xiàn)角膜散光的過矯[18]，當然也不能排除本研究例數(shù)偏小存在的局限性。

綜上所述，對術前合并角膜散光≤0.50 D的白內障患者行2.4 mm不同方位的角膜手術切口，術后3個月BCVA無明顯差別，但對于術后追求高視覺質量的白內障患者，在陡峭軸做切口，雖不能矯正術前≤0.50 D的角膜散光，但能減小術后總角膜散光，且能有效提高UCVA，其術后效果優(yōu)于顳側角膜切口。