“無中生有”的疼痛從何而來?—淺談帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的觸誘發(fā)痛

文/中日醫(yī)院疼痛科主治醫(yī)師 劉波濤 主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 圖片提供/壹 圖

很多帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者都曾經(jīng)體驗(yàn)過一種特殊的疼痛，那就是觸誘發(fā)痛。本來皮膚的皰疹已經(jīng)愈合了，但是疼痛并沒有隨之改善，反而更加厲害了。如衣服摩擦或者洗澡水流過都能誘發(fā)劇烈的疼痛，走路或者做家務(wù)的時(shí)候，一不小心就會狠狠疼這么一下，以至于很多患者盡可能減少外出，因?yàn)橹挥性诩也藕靡馑悸懵吨霈F(xiàn)觸誘發(fā)痛的身體。很多患者和家屬對此十分苦惱，這樣的疼痛真的是“無中生有”啊，到底是怎么回事呢？

“無中生有”的疼痛

這天我剛到疼痛科門診，同事就遞給我一封信，打開一看是一張照片，一個中年男性的生活照。同事湊過來問：“這是誰??？”我仔細(xì)一看，這不是老張嗎？他怎么寄生活照來呢？正當(dāng)我納悶的時(shí)候，同事又說：“是老張啊，這次總算穿上衣服了?！蔽也唤腥淮笪颍瓉砭嚯x老張來疼痛科看病已經(jīng)半年多了，老張這是在給我們報(bào)告好消息呢。

時(shí)間回到半年前，那是北京的嚴(yán)冬。在疼痛門診，我第一次見到老張，當(dāng)時(shí)真讓我吃了一驚，大冬天的，怎么還有人打赤膊呢。我仔細(xì)一問，原來老張不是不怕冷，而是衣服一碰到皮膚就疼，要是走路衣服再來回摩擦那就更疼了。

這是怎么回事呢？原來老張3個月前因?yàn)閯诶垲净剂诵乇巢繋畎捳?，就是俗稱的“纏腰龍”。醫(yī)生讓他按時(shí)規(guī)律服藥，他也不在意，想著很快就好了?？墒?個月過去了，皰疹已經(jīng)消退，但疼痛依然存在，還越來越厲害。于是就出現(xiàn)了赤膊來醫(yī)院看病的那一幕。

老張是一個典型的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）患者，經(jīng)過完善的病史采集、查體和相關(guān)檢查后，我建議老張先進(jìn)行規(guī)范化的藥物治療，之后再酌情考慮神經(jīng)介入治療。老張走的時(shí)候表示這次一定會遵守醫(yī)囑。我剛把老張送走，轉(zhuǎn)身看到他又回來了。只見老張有點(diǎn)靦腆地說：“大夫，我就是想問一下，我說我穿衣服就疼，您相信我的話嗎？”

我一愣，然后說：“相信啊，你這是典型的觸誘發(fā)痛啊。”

老張頓時(shí)眼睛一亮，大聲說：“謝謝您相信我的話。原來這叫觸誘發(fā)痛，難怪我一穿衣服就疼，這個疼真是無中生有，太不講道理，氣死人了。我和老伴兒、孩子說我穿衣服就疼，他們還說我太嬌氣，讓我別使性子，我都不知道該上哪兒說理去了?！?/p>

無中生有？老張用的這個成語倒是貼切地描述了觸誘發(fā)痛的特點(diǎn)。

旁邊老張的孩子聽了我們的對話，有些不好意思地看著老張，問道：“大夫，我爸這個觸誘發(fā)痛是怎么發(fā)生的??？”

觸誘發(fā)痛的發(fā)生機(jī)制

目前關(guān)于PHN的觸誘發(fā)痛的機(jī)制有兩種觀點(diǎn)。第一種認(rèn)為是感覺傳入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯引起神經(jīng)系統(tǒng)重塑，使得非傷害感受的神經(jīng)傳入纖維有機(jī)會和中樞疼痛傳導(dǎo)神經(jīng)元之間形成新的突觸，導(dǎo)致異常性疼痛。第二種認(rèn)為是感覺傳入小纖維（包括傷寒感受器）的活性增高、異常放電引起中樞過度興奮，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，繼而小的、無痛性的機(jī)械刺激就會引起異常疼痛。

可是，這些內(nèi)容對于專業(yè)的疼痛醫(yī)生來說都要好好琢磨一下，作為患者的老張又怎么能理解這種“無中生有”的觸誘發(fā)痛是怎么發(fā)生的呢？

該怎么解釋給老張呢？正當(dāng)我發(fā)愁的時(shí)候，診室的電話響了，我拿起來說：“您好，疼痛科門診。”

“啊，你這里是門診啊，抱歉，我要的是病房。對不起啊?！?/p>

在放下電話的一瞬間，我突然想到該怎么給老張解釋這種“無中生有”的疼痛了。我拿筆在紙上邊畫邊跟老張說：“您看，這是您的大腦，這是您的皮膚，皮膚和大腦之間是有神經(jīng)相連的，而且不同的神經(jīng)負(fù)責(zé)傳遞不同類型的刺激信號，就像水管線一樣，神經(jīng)信號就在里面源源不斷地流動著。比如1號神經(jīng)負(fù)責(zé)傳遞和疼痛相關(guān)的信號，2號神經(jīng)負(fù)責(zé)傳遞觸摸引起的感覺。平常兩個神經(jīng)之間有絕緣層，信號各走各的，不會互相干擾。可是當(dāng)你得了帶狀皰疹以后，病毒就會把絕緣層破壞，那么本來1號神經(jīng)傳遞的信號就可能沿著破壞的地方進(jìn)入2號神經(jīng)，然后跑到大腦去。2號神經(jīng)傳遞的信號也可能沿著1號神經(jīng)跑到大腦去。大腦是看不到這個信號是怎么產(chǎn)生的，它只看信號是從哪個神經(jīng)來的，根據(jù)這個神經(jīng)的屬性來判斷發(fā)送過來的信號的性質(zhì)。所以，只要是1號神經(jīng)來的，它就認(rèn)為這是疼痛相關(guān)的信號，而2號神經(jīng)來的，它就認(rèn)為這是和觸摸有關(guān)的。但是現(xiàn)在神經(jīng)之間的絕緣層被破壞了，那么2號神經(jīng)里面的信號就很有可能從1號神經(jīng)傳遞進(jìn)入大腦，那么大腦就很容易把一個真實(shí)情況下是衣服摩擦引起的信號理解為類似于針刺的疼痛信號。久而久之，衣服摩擦引起的刺激就會被大腦認(rèn)為是疼痛，而且這種疼痛對于沒有體驗(yàn)過的人來說是無法理解的。當(dāng)然，這只是簡單地從疼痛上行傳導(dǎo)通路的角度來解釋這個問題，其實(shí)痛覺的下行抑制系統(tǒng)也是參與其中的，但那是更為復(fù)雜的機(jī)理了。”

聽了我的解釋，老張不住地點(diǎn)頭，他的孩子有些難為情地對老張說：“爸，我們錯了，我們不該覺得您是裝疼?！?/p>

這次就診以后，老張嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，在家人的關(guān)心和支持下，他的疼痛逐步得到控制。老張開玩笑說：“大夫，我冬天來的時(shí)候是光著上身，等到夏天的時(shí)候，我一定會穿上衣服的！”這不，正在外地旅游的老張雖然人沒有到門診，可是把照片寄過來了。

看著老張的照片，我不禁想起這樣一段話：那些沒有傷口的疼痛，不知道困擾著多少個鮮活的靈魂；許多東西不是不存在，而是我們不認(rèn)識。

PHN藥物治療

在臨床實(shí)踐中，主要有三種抗癲癇藥物用于神經(jīng)病理性疼痛特別是PHN的治療—加巴噴丁、普瑞巴林和卡馬西平。其中，卡馬西平是使用歷史最長的藥物，由于可能產(chǎn)生骨髓抑制和影響肝功能，目前卡馬西平主要是作為三叉神經(jīng)痛的首選藥物，對于其他神經(jīng)病理性疼痛（包括PHN）僅作為二線藥物。加巴噴丁和普瑞巴林是相對較新的藥物，在各種關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛的臨床診療指南或?qū)＜夜沧R中，這兩種藥物都是作為PHN的一線用藥。它們的常見副作用主要是可能使有基礎(chǔ)疾病的患者眩暈惡化，所以在剛開始使用時(shí)經(jīng)常導(dǎo)致眩暈。需要特別說明的是，這些治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，應(yīng)該先單獨(dú)使用，并逐步滴定到有明顯疼痛緩解的程度。如果在達(dá)到該藥物最大使用劑量之前或者患者出現(xiàn)難以忍受的副反應(yīng)而停止使用，都不應(yīng)該簡單地認(rèn)為這個藥物在臨床使用上是“無效”的。

總之，那些正在被“無中生有”的疼痛所折磨的患者朋友，不要暗自神傷，疼痛科醫(yī)生會幫助您正確認(rèn)識和積極面對這種疼痛，從而遠(yuǎn)離疼痛，樂享人生。