我國中醫(yī)社區(qū)健康管理模式發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策研究
——基于文獻(xiàn)回顧與專家咨詢

陳 戈，葛 敏，江 萍，馬恰怡，朱 吉，王 磊

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.上海市“治未病”發(fā)展研究中心，上海 200051； 3.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海 200050)

2013年起，中醫(yī)藥健康管理項(xiàng)目作為單獨(dú)一類被列入到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[1]之中，由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)。中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)[2]指出，要將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與健康管理結(jié)合，以慢性病管理為重點(diǎn)，以治未病理念為核心，探索融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的中醫(yī)健康保障模式。

但由于中醫(yī)藥健康管理項(xiàng)目的開展時(shí)間較短、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，雖然《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中已有明確的操作規(guī)范，但全國各地各單位在開展社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)時(shí)，對(duì)于如何達(dá)到要求、如何具體開展工作等都尚未統(tǒng)一。

本研究通過文獻(xiàn)回顧與專家咨詢相結(jié)合的形式，在梳理中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)政策層面和中醫(yī)層面專家，圍繞中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的問題和發(fā)展對(duì)策進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧法

通過國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)健委、上海市衛(wèi)計(jì)委等政府網(wǎng)站，查找關(guān)于社區(qū)中醫(yī)健康管理工作的政策文件；通過CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，以“中醫(yī)、治未病、社區(qū)、健康管理、模式、現(xiàn)狀”等排列組合作為檢索詞，檢索時(shí)設(shè)定為“不限發(fā)表時(shí)間”，采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式檢索，并調(diào)整檢索策略，盡可能提高相關(guān)文獻(xiàn)的查全率。并剔除效果研究類、服務(wù)需求與利用研究類、信息化系統(tǒng)建設(shè)類、中醫(yī)理念普及類、重復(fù)投稿的文獻(xiàn)。

1.2 專家咨詢法

1.2.1 對(duì)象

于2017年12月7日和2018年3月20日，邀請(qǐng)國內(nèi)中醫(yī)領(lǐng)域政策層面的領(lǐng)導(dǎo)、專家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專家，圍繞中醫(yī)特色社區(qū)健康管理模式的現(xiàn)存問題和發(fā)展對(duì)策進(jìn)行研討。政策層面的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：①在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作10 a以上，職稱為副高及以上；②有從事或研究中醫(yī)健康管理的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；③有意愿參與本次咨詢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)層面的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：①所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有功能社區(qū)中醫(yī)健康管理經(jīng)驗(yàn)或者有居住社區(qū)中醫(yī)健康管理經(jīng)驗(yàn)；②在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作10 a以上，職稱為副高及以上；③有意愿參與本次咨詢。

1.2.2 方法

由項(xiàng)目組基于前期文獻(xiàn)回顧結(jié)果，自行編制研討提綱，從以下5個(gè)方面探討當(dāng)前面對(duì)的主要問題和應(yīng)對(duì)策略：1)中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象；2)中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)內(nèi)容；3)中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)收費(fèi)；4)中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)提供；5)中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)機(jī)制。通過會(huì)議的形式開展咨詢，由主持人先對(duì)咨詢背景、咨詢目的和項(xiàng)目前期成果進(jìn)行解讀，再由各位參會(huì)專家輪流發(fā)言。

1.3 資料整理與分析

對(duì)于文獻(xiàn)資料，采用歸納分析法，總結(jié)全國各地已開展的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式，從服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)機(jī)制3方面提取各管理模式的關(guān)鍵要素。并通過比較分析法，對(duì)比各管理模式的關(guān)鍵要素，進(jìn)一步提取具有代表性的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式。

對(duì)于會(huì)議資料，將錄音材料轉(zhuǎn)化為文字記錄，采用語義分析法，對(duì)文字資料中有意義的內(nèi)容進(jìn)行提取，經(jīng)過編碼歸類提取出專家對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理提出的問題與對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧結(jié)果

本次文獻(xiàn)回顧檢索到文獻(xiàn)555篇，剔除重復(fù)后，獲得文獻(xiàn)387篇，基于篩選剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得43篇有效文獻(xiàn)。經(jīng)文獻(xiàn)梳理，全國各地開展較為成熟的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式[3-10]詳見表1。

表1 中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)模式總結(jié)

續(xù)表1

這些模式大體可分為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主和為輔兩類：第一類模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作式開展全程中醫(yī)健康管理。在這類模式中，社區(qū)中醫(yī)健康管理工作都是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為核心主體，由家庭醫(yī)生聯(lián)合中醫(yī)醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生等開展融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)健康指導(dǎo)、結(jié)合基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的中醫(yī)診療服務(wù)、與社區(qū)“六位一體”服務(wù)功能有機(jī)結(jié)合的中醫(yī)全過程健康管理服務(wù)、基于居民電子健康檔案的以慢病防治為重點(diǎn)的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)等；中醫(yī)類別醫(yī)院主要發(fā)揮技術(shù)遴選、社區(qū)中醫(yī)藥人員培訓(xùn)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)、協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的作用。該類模式涉及的服務(wù)對(duì)象，既涵蓋了居住社區(qū)的服務(wù)人群(主要是老年人和慢病人群)，也包括功能社區(qū)的部分服務(wù)人群(主要是體質(zhì)偏頗人群和亞健康人群)。第二類模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為執(zhí)行參與機(jī)構(gòu)，由中醫(yī)類別醫(yī)院開設(shè)“治未病”科，開展中醫(yī)健康管理服務(wù)。在這類模式中，中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥健康管理平臺(tái)的職責(zé)，中醫(yī)健康管理工作重點(diǎn)集中在與體檢中心、康復(fù)中心、保健中心等相結(jié)合，在健康聯(lián)合體內(nèi)提供預(yù)防、體檢、治療、康復(fù)、保健為一體的綜合健康服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在這類中醫(yī)健康管理模式中承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)較少，主要由區(qū)域綜合醫(yī)院或中醫(yī)類別醫(yī)院開展具體中醫(yī)健康管理服務(wù)內(nèi)容。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家基本情況

本次專家咨詢共邀請(qǐng)24位專家參與，專家的平均年齡為(49.54±9.83)歲，最高年齡72歲，最低年齡37歲，其他基本情況見表2。

表2 參與本次咨詢的專家基本情況 n(%)

在前期文獻(xiàn)回顧梳理的國內(nèi)中醫(yī)社區(qū)健康管理模式的基礎(chǔ)上，24位專家對(duì)目前中醫(yī)社區(qū)健康管理面臨的主要問題和發(fā)展對(duì)策進(jìn)行探討，探討的維度包括：中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)提供和服務(wù)機(jī)制，并形成以下專家共識(shí)。

2.2.2 中醫(yī)社區(qū)健康管理主要問題

1)服務(wù)對(duì)象上，服務(wù)人群覆蓋范圍有待拓展

無論發(fā)達(dá)地區(qū)還是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前中醫(yī)社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象主要集中在居住社區(qū)的糖尿病、高血壓等慢病人群和婦女、兒童、老年人等重點(diǎn)人群中，與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋的重點(diǎn)人群相匹配。但針對(duì)功能社區(qū)的服務(wù)對(duì)象，例如樓宇白領(lǐng)、易感人群、職業(yè)人群、校園學(xué)生等健康管理服務(wù)的潛在對(duì)象，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未完全覆蓋的人群，中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的覆蓋率不高。

2)服務(wù)內(nèi)容上，需要納入的專項(xiàng)技術(shù)有待明確

目前的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)尚缺少明確的技術(shù)手段與操作項(xiàng)目，除中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)外，多數(shù)服務(wù)專項(xiàng)技術(shù)仍以推拿、針灸、針刺等傳統(tǒng)中醫(yī)手段為主。中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)尚未全面開展，重要原因之一是廣大中醫(yī)醫(yī)生和家庭醫(yī)生沒有可參考、可學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)文件。

3)服務(wù)收費(fèi)上，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)項(xiàng)目有待盡快開發(fā)

目前只有為數(shù)不多的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)項(xiàng)目能夠納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，例如老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。在考慮將更多中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)(包括中醫(yī)適宜技術(shù))納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之前，首先需要解決的問題是如何明確和統(tǒng)一各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)健康管理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這在目前的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)模式中都比較欠缺。

4)服務(wù)提供上，服務(wù)形式未能多樣化、全面化發(fā)展

目前中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的干預(yù)措施主要是通過中醫(yī)健康教育將中醫(yī)“治未病”理念和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)傳導(dǎo)給居民，但開展形式大部分都是發(fā)放一張宣傳單，手段比較單一。除此之外，依托區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的服務(wù)形式有限，尚未形成依托家庭、自我管理小組、社會(huì)健康管理機(jī)構(gòu)組織等協(xié)同開展中醫(yī)健康管理服務(wù)的成熟經(jīng)驗(yàn)。而開展社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)涉及到各類服務(wù)提供方，所對(duì)應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)、服務(wù)能力要求也各有不同，尤其是在社會(huì)健康管理機(jī)構(gòu)組織(社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)、專業(yè)健康評(píng)估機(jī)構(gòu)等)提供中醫(yī)健康管理服務(wù)的社會(huì)人員，其服務(wù)資格和專業(yè)技術(shù)能力的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核、監(jiān)管都需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

5)服務(wù)機(jī)制上，服務(wù)模式中各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作監(jiān)管機(jī)制尚不明確

由于當(dāng)前中醫(yī)健康管理服務(wù)的居民需求越來越高，導(dǎo)致有大量社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)在缺乏相關(guān)監(jiān)管的情況下嘗試開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)。關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)生到社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的形式、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域衛(wèi)計(jì)委對(duì)于養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和監(jiān)管機(jī)制尚未明確，以及功能社區(qū)的商業(yè)樓宇、學(xué)校等重點(diǎn)服務(wù)區(qū)域與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院、社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系也有待進(jìn)一步探索。

2.2.3 中醫(yī)社區(qū)健康管理發(fā)展對(duì)策

1)服務(wù)對(duì)象上，做好社區(qū)診斷，根據(jù)居民實(shí)際需求明確服務(wù)范圍

首先需要明確的是，中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的適用范圍是根據(jù)人群需求來確定的，比如針對(duì)慢病人群的健康管理，針對(duì)健康人群的調(diào)理、宣教，針對(duì)特定需求人群的特殊干預(yù)等。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際的中醫(yī)健康管理服務(wù)需求進(jìn)行相關(guān)的服務(wù)內(nèi)涵設(shè)計(jì)。以上海長寧區(qū)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)為例，將0～36個(gè)月兒童、老年人、孕產(chǎn)婦和重要的慢病人群首先納入到廣譜的社區(qū)中醫(yī)健康管理中是卓有成效的，保證其工作有效性的重點(diǎn)是將社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)與家庭醫(yī)生責(zé)任制度密切配合并進(jìn)行流程優(yōu)化設(shè)計(jì)。在功能社區(qū)的健康管理服務(wù)需求上，建議首先將白領(lǐng)人群、亞健康人群和學(xué)生人群作為重點(diǎn)的服務(wù)拓展對(duì)象。可以利用每年的單位職工健康體檢，受檢者收到健康檢查結(jié)果的提示、感到疾病的威脅，從思維上和行動(dòng)上更容易接受相關(guān)的中醫(yī)健康教育與健康管理，此時(shí)也是針對(duì)職工健康危險(xiǎn)因素或健康問題開展中醫(yī)健康管理的有利時(shí)機(jī)。

2)服務(wù)內(nèi)容上，對(duì)于中醫(yī)健康管理適宜技術(shù)設(shè)立準(zhǔn)入評(píng)估指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系

首先需要建立中醫(yī)健康管理適宜技術(shù)的準(zhǔn)入評(píng)估和評(píng)價(jià)體系，確定一批療效明確、操作簡便、實(shí)施可行性高的中醫(yī)社區(qū)健康管理技術(shù)，進(jìn)行試點(diǎn)和應(yīng)用評(píng)價(jià)，并根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)與實(shí)際情況逐步拓展適宜技術(shù)目錄。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，通過行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)的制定，使得具體的醫(yī)療技術(shù)有法可依、有章可循，并形成對(duì)應(yīng)人員的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃和考核機(jī)制。

3)服務(wù)收費(fèi)上，聯(lián)合各類醫(yī)療保險(xiǎn)，增加對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)的支撐

增加國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理工作的支撐，除了現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，中醫(yī)特色的疾病預(yù)防手段(即“治未病”服務(wù))也可以考慮納入到醫(yī)保支付項(xiàng)目中去。目前納入醫(yī)保支付項(xiàng)目的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)多集中在康復(fù)方面，但是中醫(yī)康復(fù)服務(wù)已屬于預(yù)后手段，而“治未病”服務(wù)是在疾病發(fā)生之前開展的預(yù)防手段，從疾病預(yù)防的角度來看，能夠以較低的醫(yī)療費(fèi)用投入獲得較高的健康收益，其較小的醫(yī)療費(fèi)用投入是相對(duì)于診斷和治療系統(tǒng)而言的。建議從以下4方面考慮：①以中醫(yī)適宜技術(shù)為切入點(diǎn)，首先明確中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，再考慮增加相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目、篩選適合納入醫(yī)保的相關(guān)技術(shù)；②基本公共衛(wèi)生服務(wù)拓展按人頭付費(fèi)的中醫(yī)預(yù)防保健內(nèi)容，人頭補(bǔ)貼費(fèi)提升的部分可向中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)適當(dāng)傾斜；③從家庭醫(yī)生服務(wù)簽約費(fèi)中體現(xiàn)出中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)和中醫(yī)社區(qū)健康評(píng)估的內(nèi)容；④功能社區(qū)的白領(lǐng)人群可以作為醫(yī)保支持的重點(diǎn)對(duì)象，針對(duì)功能社區(qū)人群的中醫(yī)健康管理服務(wù)包中，既納入基本服務(wù)，也納入高端個(gè)性化服務(wù)，將國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，醫(yī)保有選擇地進(jìn)行支付，以基本公共衛(wèi)生已有項(xiàng)目、診斷類項(xiàng)目(如健康狀態(tài)評(píng)估、病史記錄等)和中醫(yī)科或“治未病”科共性的服務(wù)項(xiàng)目為主，而商業(yè)保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目主要體現(xiàn)在個(gè)性化服務(wù)或高端服務(wù)項(xiàng)目，如個(gè)體化中醫(yī)調(diào)理技術(shù)等，最終形成分層收費(fèi)目錄。

4)服務(wù)提供上，開發(fā)具有中醫(yī)特色的社區(qū)健康管理服務(wù)包

要做到真正堅(jiān)持以個(gè)體的健康狀態(tài)為中心、充分體現(xiàn)中醫(yī)特色，而不是簡單地將一種或幾種中醫(yī)適宜技術(shù)或方法的應(yīng)用就作為中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)。建議針對(duì)服務(wù)對(duì)象提供以中醫(yī)適宜技術(shù)和“治未病”干預(yù)手段為核心的中醫(yī)綜合服務(wù)包，社區(qū)家庭醫(yī)生、綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生可以根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求，在服務(wù)包中選擇合適的、服務(wù)對(duì)象能夠接受的、具有操作性的服務(wù)項(xiàng)目，開展成熟、療效明確的服務(wù)項(xiàng)目可以進(jìn)一步考慮納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中。除此之外，還需要為所有服務(wù)對(duì)象提供中醫(yī)健康檔案管理服務(wù)和中醫(yī)健康教育與指導(dǎo)服務(wù)，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)生和家庭醫(yī)生提供，以保證社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)模式的連續(xù)性和全面性。利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包中增加中醫(yī)社區(qū)健康管理的內(nèi)容，即使不能將相關(guān)中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容作為單獨(dú)的服務(wù)包，也要盡可能將中醫(yī)藥適宜技術(shù)融入在其他服務(wù)包中。

5)服務(wù)機(jī)制上，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為核心，構(gòu)建各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制

在服務(wù)機(jī)制上，通過體制內(nèi)外服務(wù)的銜接，一方面可以有效促進(jìn)不同層次的社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)需求得到滿足；另一方面，能夠促進(jìn)體制內(nèi)部相關(guān)技術(shù)對(duì)外孵化與研發(fā)轉(zhuǎn)化。工作機(jī)制上，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)合作，三者分別提供中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)疾病管理服務(wù)和市場化個(gè)性化的中醫(yī)增值健康服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在其中起到協(xié)調(diào)統(tǒng)籌各方的作用，服務(wù)提供主體是社區(qū)家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生和經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)培訓(xùn)的公共衛(wèi)生醫(yī)生與護(hù)理人員。在這其中，社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)提供的補(bǔ)充服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍之外、人群有需求且愿意購買的服務(wù)。執(zhí)行人員一方面可以由經(jīng)過培訓(xùn)和認(rèn)證的社會(huì)人員擔(dān)任；另一方面還可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來承擔(dān)，除了社區(qū)目前在職的醫(yī)務(wù)人員，也可以聘請(qǐng)退休醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)中醫(yī)健康管理機(jī)構(gòu)提供延伸服務(wù)，并將管理平臺(tái)放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)籌。

3 討論

基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果，從目前全國各地的發(fā)展模式看來，由于中醫(yī)健康管理服務(wù)的建設(shè)思路、發(fā)展現(xiàn)狀不盡相同，導(dǎo)致中醫(yī)健康管理服務(wù)的主要開展場所、模式與內(nèi)容都不相同。本研究中，專家更認(rèn)可以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式，這也符合目前的發(fā)展趨勢(shì)，上海、北京、廣州等[3-6]多地已經(jīng)演化出了相對(duì)健全的、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要執(zhí)行單位、多機(jī)構(gòu)協(xié)作的相對(duì)完善的模式。

針對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理目前面臨的主要問題和發(fā)展建議，首先從服務(wù)對(duì)象方面來看，目前的中醫(yī)健康管理服務(wù)難以覆蓋功能社區(qū)的重點(diǎn)人群，尤其是體質(zhì)偏頗人群和亞健康人群。而鄭訪江[11]等通過臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)健康管理能夠顯著改變亞健康人群的身體、情志及精神狀況，因此針對(duì)這類人群開展中醫(yī)社區(qū)健康管理是不容忽視的。目前這類服務(wù)多作為特需服務(wù)面向高端消費(fèi)人群提供，例如社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的中醫(yī)推拿或中醫(yī)調(diào)理服務(wù)，面向中低收入人群的中醫(yī)健康管理服務(wù)市場尚未形成[12]，阻礙了中醫(yī)健康管理服務(wù)向全人群、全生命周期覆蓋。因此，專家建議首先需要將白領(lǐng)人群、亞健康人群和學(xué)生人群作為重點(diǎn)的服務(wù)拓展對(duì)象，通過針對(duì)上述人群的需求重點(diǎn)提供不同層次的中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)包，逐步將服務(wù)對(duì)象延伸到全人群覆蓋。

專家還針對(duì)中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)收費(fèi)提出諸多問題，究其原因，目前我國實(shí)行的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主(政府主導(dǎo))、商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔(企業(yè)提供)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)合總額控制的費(fèi)用補(bǔ)償方式[13]，但這種基于疾病補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用支付方式、加上目前僅有少數(shù)中醫(yī)健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入該支付范圍，一方面難以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為居民提供以“治未病”為理念的中醫(yī)健康管理服務(wù)，一方面居民對(duì)于中醫(yī)健康管理服務(wù)的需求程度和利用程度日益增加，單靠財(cái)政的資金投入難以負(fù)擔(dān)全民的中醫(yī)健康管理費(fèi)用[4]。而中醫(yī)健康管理服務(wù)在缺乏多元競爭機(jī)制的市場環(huán)境下，社會(huì)資本和民間資本很難參與和融入該健康服務(wù)體系中，加重了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而作為醫(yī)療保險(xiǎn)輔助體系的商業(yè)健康保險(xiǎn)，其支付方式也是以給付型健康保險(xiǎn)、報(bào)銷型健康保險(xiǎn)和津貼型健康保險(xiǎn)為主，三者都是在服務(wù)對(duì)象患病以后才能獲得相關(guān)費(fèi)用支持[12]，違背了以個(gè)體健康為中心、以預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用的中醫(yī)健康管理服務(wù)宗旨。從目前的醫(yī)療保險(xiǎn)提供主體和提供形式來看，需要聯(lián)合多方籌資，形成分層收費(fèi)目錄，為中醫(yī)健康管理服務(wù)提供資金保障。

在服務(wù)提供和服務(wù)機(jī)制方面，目前較為成熟的中醫(yī)社區(qū)健康管理模式中，服務(wù)提供主體主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[3-6]和區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院[7-10]，兩者的服務(wù)重點(diǎn)主要依托政府主導(dǎo)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目來開展。而國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是面向群體提供的，具有均等化的特性[13]，但中醫(yī)健康管理服務(wù)是以“治未病”理念為核心、以個(gè)體健康為中心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的健康管理，例如按照人群體質(zhì)特點(diǎn)、健康狀況、年齡層次、季節(jié)氣候特點(diǎn)開具個(gè)性化的中醫(yī)醫(yī)療、膳食、起居、運(yùn)動(dòng)等養(yǎng)生保健處方[14]。因此依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)來開展的中醫(yī)健康管理，無法完全體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，需要進(jìn)一步豐富服務(wù)形式和服務(wù)提供主體。目前中醫(yī)社區(qū)健康管理服務(wù)模式仍是以中醫(yī)藥職能部門牽頭、中醫(yī)醫(yī)院管理為主，暫未建立并實(shí)施由多部門聯(lián)動(dòng)負(fù)責(zé)的服務(wù)機(jī)制[15]。根據(jù)“多中心治理”理論，公共物品的供給結(jié)構(gòu)需要多元化，以此將多元競爭機(jī)制引入到公共物品的供給過程中來[16]，因此專家建議通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院、社會(huì)中醫(yī)健康管理組織、個(gè)人及家庭的合作，發(fā)揮市場在資源配置中的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷增加中醫(yī)健康服務(wù)供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率[2]，來滿足不同層次、不同偏好人群的中醫(yī)健康管理服務(wù)需求。

4 小結(jié)

總結(jié)來看，在中醫(yī)社區(qū)健康管理體系的構(gòu)建過程中，從需求出發(fā)，明確區(qū)域人群的中醫(yī)藥服務(wù)需求是首要任務(wù)；各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)中醫(yī)健康管理組織，需要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成與基層衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)的中醫(yī)健康管理機(jī)制，開展多元化、多層次、多樣化的全生命周期的中醫(yī)健康管理服務(wù)，以政府為主導(dǎo)，融入市場化運(yùn)作，以滿足居住社區(qū)和功能社區(qū)的各類人群的服務(wù)需求；通過政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)機(jī)構(gòu)、家庭和個(gè)人的協(xié)作配合，不斷完善中醫(yī)社區(qū)健康管理模式的投入機(jī)制、準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、考核機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)健康管理的作用，提高人群的健康水平。