短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化在預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎損傷方面的臨床應(yīng)用和護(hù)理

崇云紅 張榮生

文章編號(hào)：WHR2018072022

【摘 要】 目的：探討短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎?。–IN）方面的臨床應(yīng)用和護(hù)理價(jià)值。方法：前瞻性納入2016年1月至2018年5月40例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者，依據(jù)預(yù)防措施分為飲水聯(lián)合水化組、水化組，分別觀察和記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Scr）。結(jié)果：飲水聯(lián)合水化組、水化組兩組病人術(shù)前、術(shù)后3h、48h及7d血清微量蛋白及Scr分析，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化有助于減少腎小球?yàn)V過功能的損傷，可用于臨床預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;造影劑;腎損傷

隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，造影檢查在臨床診治過程中亦較為廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種利用心血管導(dǎo)管技術(shù)以疏通發(fā)生狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈血管的診療方法，用以改善心肌血流灌注，目前被臨床廣泛應(yīng)用于冠心病的治療。由于PCI使用的造影劑自身屬性及細(xì)胞毒性，容易引發(fā)患者腎臟缺血缺氧及細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎功能障礙[1]，將造影劑使用后Scr升高25%定義為造影劑腎?。╟ontrast induced nephrapathy，CIN），其是碘化造影劑使用后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是醫(yī)源性急性腎衰竭的第三大臨床病因[2]，目前臨床實(shí)際工作中水化治療是預(yù)防和治療造影劑腎病的有效方法，其包括飲水、靜脈補(bǔ)液，本研究主要是分析短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合靜脈補(bǔ)液在預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎病方面的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2018年5月于本院進(jìn)行PCI手術(shù)的患者40例，造影劑用量為50～150mL。其中男性23例，女性17例，年齡42～80歲，平均62.5歲。兩組患者在年齡、性別以及疾病差異方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）行PCI術(shù)應(yīng)用造影劑患者;2）年齡為18～80歲;3）無造影劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前有嚴(yán)重腎功能不全患者，腎小球?yàn)V過率（GFR<30mL/min或1周內(nèi)Scr>10%）;2）嚴(yán)重心功能不全患者;3）無法遵醫(yī)囑行飲水者。該研究已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

統(tǒng)一使用碘造影劑為碘海醇或碘克沙醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970326）。對(duì)照組行常規(guī)靜脈水化治療，即術(shù)前術(shù)后12h內(nèi)最少靜滴2000mL 0.9%的氯化鈉溶液生理鹽水[3]，觀察組采用短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化治療，術(shù)后3h內(nèi)飲水500mL，24h內(nèi)飲水1000mL以上，水化方案采用補(bǔ)液量是1.0～1.5mL/kg·h，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)靜脈水化治療，即0.9%氯化鈉注射液以1mL/kg·h計(jì)，造影前滴注12h，并繼續(xù)維持補(bǔ)液至造影劑使用后12h，補(bǔ)液量共計(jì)1500～2000mL左右;觀察組采用短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合靜脈水化治療，0.9%氯化鈉注射液以1mL/kg·h計(jì)，造影前滴注6～12h，并繼續(xù)維持補(bǔ)液至造影劑使用后6～12h，補(bǔ)液量共計(jì)1000mL左右，同時(shí)要求患者術(shù)后3h內(nèi)飲水500mL，24h內(nèi)飲水1000～2000mL左右。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病人術(shù)前、術(shù)后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Serumcreatinine Scr），并觀察有無飽脹、惡心、嘔吐等胃部不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人血清微量蛋白比較情況見表1，兩組病人血清肌酐比較情況見表2。

表1所見，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析后，球形檢驗(yàn)P=0.557，說明重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間不存在相關(guān)性，呈對(duì)稱分布，因此采用組內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，測(cè)量數(shù)據(jù)符合Huynh-Feldt條件，單組內(nèi)比較（F=0.425，P=0.736），即觀察組及對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3h，術(shù)后48h，術(shù)后7d之間沒有顯著性差異。組間比較（F=0.125，P=0.945），即觀察組及對(duì)照組組間術(shù)前、術(shù)后3h，術(shù)后48h，術(shù)后7d之間沒有顯著性差異。

表2所見，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析后，球形檢驗(yàn)P=0.379，說明重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間不存在相關(guān)節(jié)性，呈對(duì)稱分布，因此采用組內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，測(cè)量數(shù)據(jù)符合Huynh-Feldt條件，單組內(nèi)比較（F=0.835，P=0.477），即觀察組及對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3h，術(shù)后48h，術(shù)后7d之間沒有顯著性差異。組間比較（F=0.067，P=0.977），即觀察組及對(duì)照組組間術(shù)前、術(shù)后3h，術(shù)后48h，術(shù)后7天之間沒有顯著性差異。

3 討論

隨著影像介入學(xué)的快速發(fā)展，PCI已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床診斷及治療，隨著介入診療患者的增加，造影劑腎病的發(fā)生率亦隨之升高[4]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、腎功能不全及造影劑的用量是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。造影劑對(duì)腎臟的損害屬于物理-化學(xué)反應(yīng)，與造影劑使用的劑量有直接相關(guān)性，除此之外，臨床尤其需要關(guān)注患者是否為高齡、低體質(zhì)量、女性，是否有高血壓、糖尿病、腎功能不全、心功能不全等病史。由于含碘造影劑能夠誘導(dǎo)腎臟小管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死[6]，引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥、加大治療風(fēng)險(xiǎn)，因此早期針對(duì)造影劑腎病的發(fā)生采取預(yù)防措施顯得尤為重要。

術(shù)前通常由責(zé)任護(hù)士通過良好的溝通完成患者肝腎功能及其他高危因素的評(píng)估，告知患者及家屬手術(shù)的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其了解水化的意義，提高治療的依從性。冠脈介入前后臨床多采用靜脈擴(kuò)容方法預(yù)防CIN的發(fā)生，即通過PCI術(shù)前術(shù)后12h內(nèi)至少靜脈滴注2000mL 0.9%的氯化鈉溶液的預(yù)防措施，這一水化療法是公認(rèn)的效果最為顯著的預(yù)防措施[7]。靜脈擴(kuò)容、水化療法利用增加患者尿量、以防止造影劑在腎小管內(nèi)引發(fā)阻塞，同時(shí)通過降低血液中造影劑的濃度，降低其對(duì)腎臟細(xì)胞的毒性作用，亦可防止造影劑滲透性利尿而導(dǎo)致的脫水[8]。由于目前PCI診療過程中，心功能不全、高齡的患者比例較高，大劑量的靜脈擴(kuò)容治療有加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)引發(fā)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，目前更加簡(jiǎn)便的預(yù)防措施就是口服水化治療，有較多研究發(fā)現(xiàn)短期強(qiáng)化飲水對(duì)于預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病有較好的預(yù)防效果[9]。通過強(qiáng)化口服飲水與靜脈擴(kuò)容預(yù)防腎功能損害效果差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往研究亦認(rèn)為口服飲水方法相對(duì)易于控制、成本低廉，對(duì)于血流影響力更小，有利于在門診及較小劑量造影劑使用中開展[10]。

短期強(qiáng)化飲水治療機(jī)制為通過增加水分?jǐn)z入，以減低腎臟小管內(nèi)造影劑的黏度，通過增加血流量減少因造影劑引發(fā)的血漿滲透壓的升高，同時(shí)還可以糾正患者可能存在的隱性脫水、對(duì)抗RAAS系統(tǒng)的作用。術(shù)后護(hù)理人員仍需嚴(yán)密觀察患者情況，準(zhǔn)確記錄口服水化的時(shí)間及出入量，做好巡視工作，對(duì)患者不適癥狀需及時(shí)上報(bào)并處理。

綜上所述，通過分析短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化對(duì)預(yù)防CIN的效果得出：兩組患者在術(shù)后3h、48h及7d血清微量蛋白與Scr水平與對(duì)照組相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。短期強(qiáng)化飲水聯(lián)合水化可用于臨床預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生。

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