基于精細化管理視角探討公立醫(yī)院控費路徑

何娟 李欣欣

摘 要：通過從我國整體衛(wèi)生費用、醫(yī)?；鸷途用裥l(wèi)生費用支出等三個方面分析公立醫(yī)院控制醫(yī)療費的背景，簡要剖析精細化管理思想的內(nèi)涵，從樹立節(jié)約意識、優(yōu)化藥品和耗材供應管理流程以及加強人力資源管理三個方面探討公立醫(yī)院主動控制醫(yī)療費的路徑。

關鍵詞：公立醫(yī)院;控費;精細化管理

新一輪醫(yī)改工作開展以來，我國通過行政或醫(yī)保支付政策等外部力量強制要求各公立醫(yī)院嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，2015年國務院辦公廳頒發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號）要求到2017年城市公立醫(yī)院全面推開綜合改革試點，同年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務，更是進一步明確要求到 2017 年底全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在 10%以下。

一、公立醫(yī)院控費背景分析

1.全國衛(wèi)生總費用持續(xù)增長

隨著我國居民生活水平的不斷提升，居民越來越重視健康， 據(jù)國家衛(wèi)健委公布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2017年我國衛(wèi)生總費用為51599億元，比2010年的19980.39億元增長了158.25%，占GDP比例也由4.98%上升到6.24%。預計到2020年，我國醫(yī)療費用將依然保持12.1%―18.2%的增速，這勢必加重社會負擔。

2.醫(yī)保基金擴容增速放緩

據(jù)經(jīng)濟觀察網(wǎng)報道，我國居民2017年參保率已達95%，全民列入醫(yī)保的目標基本實現(xiàn)。我國居民參保人數(shù)增長速度將進一步放緩。雖然醫(yī)保報銷水平在不斷提升，但想要提高居民醫(yī)保繳費標準是比較困難的，更多的藥物和診療項目不斷進入報銷范圍。單純依靠籌資標準提升單因素拉動的醫(yī)?；饠U容速度隨之減慢。

3.居民醫(yī)療費用支出壓力加持

我國居民個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出和人均衛(wèi)生費用多年來持續(xù)增長。據(jù)國家衛(wèi)健委2018年公布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2017年我國人均衛(wèi)生費用3712.2元，同比2016年上升了10.75%，人均住院醫(yī)療費占我國居民人均可支配收入比重（25974元）的14.29%，同比2016年的14.07%有所上升。

二、精細化管理內(nèi)涵

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的載體，是控制醫(yī)療費不合理增長的關鍵執(zhí)行者。選擇適合公立醫(yī)院發(fā)展的管理思想，指導醫(yī)院科學合理地完成控制醫(yī)療費的任務，也是公立醫(yī)院強化自身實力、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。精細化管理目前已經(jīng)成為醫(yī)院乃至醫(yī)療行業(yè)實現(xiàn)目標的重要管理方式，通過運用準確的信息和工作方法，細化管理制度和服務標準，嚴格依據(jù)制度和標準執(zhí)行，逐步將工作做好做細，從而提高醫(yī)院執(zhí)行力和服務效率，實現(xiàn)醫(yī)院效益的整體提升。

醫(yī)院精細化管理強調(diào)醫(yī)院要設置和管理好患者就診過程中的每個環(huán)節(jié)，從患者進入醫(yī)院排隊取預約號或者直接窗口掛號、等候就診、做檢驗和輔助檢查、取報告單和開具藥品或直接到病房辦理住院等整個流程是否合理，接觸到的醫(yī)務和后勤人員的專業(yè)水平和服務態(tài)度等是否滿足患者的預期，醫(yī)療硬件環(huán)境和后勤服務體系是否完善和人性化。通過精細化管理探索公立醫(yī)院降低患者醫(yī)療費支出而選擇進一步優(yōu)化相關業(yè)務流程及加強人員管理和提高業(yè)務素質(zhì)等，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時提高效率，想方設法降低成本，精簡不必要的醫(yī)療支出，達到控制醫(yī)療費的目的。

三、精細化管理助力公立醫(yī)院控費

1.樹立節(jié)約意識，提高服務效率

公立醫(yī)院要基于全院范圍內(nèi)大力宣傳節(jié)約意識，定期開展降本增效的培訓活動，從而激發(fā)員工主動節(jié)約意識，強化醫(yī)院員工的成本觀念和增效意識。公立醫(yī)院探索強化把獎懲機制結(jié)合個人優(yōu)良的節(jié)約行為，進一步激發(fā)員工節(jié)能降本的創(chuàng)造性和活力，從而形成職工上下節(jié)約的氛圍，確保降低成本成為一種可執(zhí)行的工作制度和可持續(xù)的工作機制。

通過縮短患者在醫(yī)院的住院時間，既能提高床位利用率，擴大醫(yī)院的患者收治數(shù)，還能節(jié)約患者醫(yī)療費支出，從而實現(xiàn)保持醫(yī)院的正常效益又控制整體醫(yī)療費。想要運用提高單位時間內(nèi)的工作效率是實現(xiàn)在有限的醫(yī)療資源中增加醫(yī)療服務、減少療程和治療用藥以及促進患者早期康復的重要途徑。通過進一步明確臨床科主任的工作職責，梳理各科室費用控制情況，與各相關科室制訂控費目標。改革績效分配方法，利用績效補貼等方式激勵科室實現(xiàn)控費目標，結(jié)合臨床路徑管理，貫徹落實國家對開展日間病房的政策。醫(yī)院醫(yī)療管理部門聯(lián)合護理、財務、設備管理和醫(yī)保管理以及臨床科室等相關部門建立科室費用分析制度，選擇重點科室費用控制案例，召集全體醫(yī)護人員參與案例分析活動以幫助科室提出改進方法和途徑。

我國大多數(shù)省份醫(yī)保基金已對醫(yī)保費用實行總額預付制度，醫(yī)院接收的醫(yī)?；颊咴蕉?，就越需重視在堅持實行總額預付制度的前提下，用節(jié)約意識強化管理，以達到有效控制醫(yī)療費用大幅上漲的目的。具體來說，可將醫(yī)保費用采取分科定額的方式下發(fā)到各臨床科室，加強各科室日常醫(yī)保費用監(jiān)管，建立與績效掛鉤的獎懲機制，對于存在醫(yī)療過度問題的科室進行相應指標調(diào)整和處罰，進而降低患者個人衛(wèi)生費用支出和醫(yī)保基金的支付壓力。

2.優(yōu)化藥品和耗材供應流程，降低成本

重視供應鏈業(yè)務管理，降低源頭成本是公立醫(yī)院控制費用的重要策略。醫(yī)院不同于其他企業(yè)，其主要職能是提供醫(yī)療服務。通過優(yōu)化供應流程，加強醫(yī)療服務所需的藥品和耗材采購與庫存管理，實現(xiàn)降耗增值和控制費用的目的。

對采購價格高、臨床需求量大、生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多的基本藥品等，充分利用省級平臺批量集中采購優(yōu)勢，由省級藥品采購機構統(tǒng)一采用雙信封制等公開招標方式采購;建立公開透明、允許多方參加價格談判的招投標機制采購部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品。對高值醫(yī)用耗材依據(jù)公開、公平和公正的原則實現(xiàn)陽光采購，各公立醫(yī)院積極參與高值醫(yī)用耗材議價，召集各學科的專家參加本學科的高值耗材評標工作。在國產(chǎn)耗材與進口耗材質(zhì)量相差不大的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。國家對公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務免征收稅金，若在采購藥品和耗材時能考慮稅的問題，盡量選擇低稅率的原材料，將會降低不少的費用支出。

完善藥品和耗材庫存管理，借助于物流行業(yè)的迅速發(fā)展，對藥品和耗材實現(xiàn)動態(tài)管理，在保證臨床用藥和用耗的情況下，降低二者的庫存量，設立通過合理庫存和加強供應商之間供貨渠道建設，針對突發(fā)情況及時調(diào)整藥品和耗材的庫存。規(guī)范醫(yī)院藥品和耗材的領用制度，在全院設立二級庫管理、根據(jù)科室材料消耗情況評估破損和浪費情況，對高值耗材實行一物一碼管理，避免高值耗材浪費，運用先進的信息系統(tǒng)，確保購進和領用均實現(xiàn)標準化流程管理，提高效率，降低成本。

3.加強人力資源管理，規(guī)范工作要求，提高人員素質(zhì)

人力資源管理是醫(yī)院精細化管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院加強人力資源管理，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，合理配置后勤人員，充分發(fā)揮員工自身潛能，是醫(yī)院進一步加強控制醫(yī)療費工作的重要方式。

公立醫(yī)院要嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的規(guī)定，不斷建設和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實各項醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度的建立和健全工作，依據(jù)各項醫(yī)療質(zhì)量管理責任和要求，對醫(yī)務人員診療行為的規(guī)范性、合規(guī)性進行質(zhì)量控制。醫(yī)務人員要嚴格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》等相關法律法規(guī)及診療規(guī)范等依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。要由具備資格的醫(yī)師根據(jù)病情決定患者入出院指征、轉(zhuǎn)診條件和手術適應證。不能將不符合出院標準的患者辦理出院后再次辦理入院，從而形成兩次住院變相增加患者負擔的行為發(fā)生。規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，對醫(yī)務人員多用藥行為進行監(jiān)督和管理，杜絕醫(yī)院內(nèi)過度醫(yī)療等不良風氣，使用績效考核的方式管控和限制醫(yī)生用藥和用高值耗材等行為，進一步降低公立醫(yī)院藥占比和高值耗材占比，落實責任制的基礎下嚴格執(zhí)行已設立的獎懲機制。

嚴格用人管理和人員變動是公立醫(yī)院降低人員費用、提高人員工作積極性和控制醫(yī)療費不合理增長第一要素。醫(yī)院能夠通過加強內(nèi)部制度建設、優(yōu)化內(nèi)部運營流程等方式解決人員閑置和配置不當甚至是人才內(nèi)耗等問題。公立醫(yī)院需要逐步建立和完善科學合理的人力資源管理體系，加大對醫(yī)務人才能力的挖掘，提升后勤人員工作能力和管理水平，激發(fā)醫(yī)務和后勤人員的工作積極性和服務效率。對后勤人員實施定崗定編，注重人員配置，做到人盡其才，同時開展績效工資改革，嚴格制定員工的考核、考察制度，并建立相應的獎懲和退出機制，以進一步完善和優(yōu)化醫(yī)院服務流程和效率，實現(xiàn)醫(yī)務人員與后勤工作人員一致為醫(yī)院控制醫(yī)療費不合理增長出力。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院主動控費是一項系統(tǒng)工程。一方面，公立醫(yī)院要運用精細化管理思想從加強員工節(jié)約意識、環(huán)節(jié)上優(yōu)化藥品和耗材供應、規(guī)范人力資源管理等方面進一步強化控制醫(yī)療費的工作。另一方面，還需要國家等多方共同推動。公立醫(yī)院積極參與分級診療，建立跨區(qū)域的醫(yī)療聯(lián)合體，建立三級甲等醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立轉(zhuǎn)診協(xié)作關系，降低患者醫(yī)療費用負擔和醫(yī)?；鸬膲毫?完善公立醫(yī)院補償機制，逐步減少按項目付費方式，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式;加強研究特色優(yōu)勢的健康狀態(tài)干預技術方法，打造出一套更完整的“治未病”體系和方法，為及早干預危害居民健康的公共衛(wèi)生問題，開展覆蓋居民生命的全程基本公共衛(wèi)生服務和計劃生育技術服務。

參考文獻

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（責任編輯：劉海琳）