醫(yī)鬧問題的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

周宏 郝志梅

[摘要] 近年來，醫(yī)患糾紛數(shù)量呈急劇上升的趨勢，甚至升級演變成醫(yī)鬧。其不僅嚴重影響了正常的醫(yī)療秩序與社會和諧安定，而且使醫(yī)患關(guān)系更加惡化。因此，如何預(yù)防與解決醫(yī)鬧成為一個亟待解決的重點。該研究對國內(nèi)外醫(yī)鬧的發(fā)生情況以及解決策略的相關(guān)研究進行總結(jié)與分析，以期更加全面地了解醫(yī)鬧問題，改善當前醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系，并為預(yù)防醫(yī)鬧的發(fā)生提供思路。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)鬧;國內(nèi)外研究;醫(yī)患糾紛

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（b）-0113-03

[Abstract]? In recent years， the number of doctor-patient disputes has risen sharply， and some of them have even evolved into "medical disturbance". It not only seriously affects the normal medical order and social harmony， but also worsenes the doctor-patient relationship. Therefore， how to prevent and solve "medical disturbance" has become an urgent focus. This study summarizes and analyzes the relevant researches on the occurrence and resolution strategies of domestic and foreign "medical disturbance" .We can have a more comprehensive understanding of the "medical disturbance" problem， with a view to improving the current medical environment and the relationship between doctors and patients， and providing some ideas for preventing the occurrence of "medical disturbance".

[Key words] Medical disturbance; Domestic and foreign studies; Doctor-patient dispute

近年來，我國醫(yī)鬧事件頻發(fā)，覆蓋了多個省市地區(qū)，方式多種，影響惡劣?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，截止2016年底我國醫(yī)療糾紛總數(shù)達3933萬件。另據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查顯示國內(nèi)醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)鬧事件高達27次。醫(yī)鬧問題一直是各領(lǐng)域?qū)＜谊P(guān)注的焦點，該文就其概念、方式、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行歸納和總結(jié)。

1? 醫(yī)鬧的概念及方式

醫(yī)鬧一般指患者、家屬和其他有關(guān)人員利用醫(yī)療事故或?qū)︶t(yī)療服務(wù)的不滿，以暴力或威脅方式尋求賠償?shù)男袨?。其方式可概括?種，分別是傷害、擾亂秩序、殺害以及其他?！皞Α笔侵感袨槿藢︶t(yī)務(wù)人員使用暴力，如毆打和侮辱醫(yī)生，但并未造成人員死亡。“擾亂秩序”是指實施者阻礙了醫(yī)院的工作進程，例如擺放尸體，燃燒紙錢等。“殺害”是指造成醫(yī)務(wù)人員死亡?！捌渌笔侵干厦嫖刺岬降呐e動[1]。

2? 醫(yī)鬧的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.1? 醫(yī)鬧發(fā)生情況

近20年來，我國的醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟與醫(yī)鬧事件都呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。陳奇策等[2]對溫州市兩所綜合性醫(yī)院的醫(yī)療場所暴力發(fā)生情況進行了了解，結(jié)果顯示醫(yī)療場所心理暴力發(fā)生率為60.2%，身體暴力為18.5%，總體發(fā)生率達65%。而在另一項針對醫(yī)療機構(gòu)急診科的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員遭受過謾罵和身體暴力的比例分別為80%和25%[3]。姚澤麟等[4]對收集到的“醫(yī)鬧”新聞案例進行分析后，發(fā)現(xiàn)56.7%的“醫(yī)鬧”事件出現(xiàn)在三級醫(yī)院。在實施者性別方面，男性施暴率較高，為61.4%。方露等整理分析了2013-2016年媒體報道典型傷醫(yī)事件，發(fā)現(xiàn)傷醫(yī)事件主要集中在中東部，5～8月為事件高發(fā)期，等級較高的醫(yī)院和急診室為傷醫(yī)主要場所[5]。

2.2? 醫(yī)鬧成因和解決策略

對于醫(yī)鬧的成因以及如何解決醫(yī)鬧的研究方向較為廣泛，包括醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法經(jīng)濟學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)、教育學(xué)等方面，不同專家學(xué)者研究醫(yī)鬧問題的視角也有所不同。綜合文獻的觀點主要有以下幾個方面：

2.2.1 法律方面? 從法律角度一般將醫(yī)鬧稱為“非理性的維權(quán)行為”。由于法律自身存在滯后于現(xiàn)實的特點，致使用法律來解決醫(yī)鬧問題容易出現(xiàn)無法全部對應(yīng)的情況。時樂平認為，完善醫(yī)療糾紛法律建設(shè)是治理醫(yī)鬧對策之一，其中包括對法治觀念的強化，制定新法律，完善衛(wèi)生法律體系，同時還包括醫(yī)療糾紛的鑒定、解決和賠償制度的完善[6]。

2.2.2 法經(jīng)濟學(xué)角度? 寧鈺欣[7]認為經(jīng)濟利益的沖突是醫(yī)療糾紛的根源，同時我國政府對醫(yī)療資源的扶持力度不夠，醫(yī)療資源分配嚴重不均，患者就醫(yī)成本過高等多種因素導(dǎo)致目前的醫(yī)鬧事件頻繁發(fā)生。除了要加大政府對醫(yī)療行業(yè)的資金支持，從根源上緩和經(jīng)濟利益沖突外，還可以學(xué)習國外在處理醫(yī)鬧問題上的治理成果，引入ADR模式、設(shè)立獨立的第三方調(diào)解機構(gòu)，不斷發(fā)展我國的醫(yī)療責任保險制度，通過保險公司對醫(yī)療風險進行分擔，緩和醫(yī)患矛盾和金錢糾紛。

2.2.3? 社會學(xué)角度? 從社會學(xué)角度解釋醫(yī)鬧的成因，趙盼盼利用社會燃燒理論對醫(yī)患暴力沖突進行了分析，認為現(xiàn)階段我國利益表達渠道不暢通以及現(xiàn)有糾紛解決機制不完善，弱勢群體的不滿得不到表達，只能隱藏在心里，形成“抽象憤怒”，若長期集聚得不到化解，就會帶來大爆發(fā)。而當前我國的自我協(xié)商、行政調(diào)解、司法援助3種方式都不夠完善，機制的不完善與患者對機制的不信任是醫(yī)患暴力沖突產(chǎn)生的重要“燃燒物質(zhì)”[8]。其次，大眾媒體的不實報道對醫(yī)鬧發(fā)生有很大影響。陳麗娜等認為，部分新聞媒體為了追求轟動效應(yīng)，進行的往往是一些較為片面的報道，誤導(dǎo)社會輿論，造成醫(yī)療糾紛的嚴重化。作為解決策略，大眾媒體應(yīng)該首先征得衛(wèi)生行政部門的同意，查清事實后再進行報道[9]。

3? 國外研究現(xiàn)狀

3.1? 醫(yī)鬧發(fā)生情況

醫(yī)鬧不僅是中國的難題，也是世界性的問題。國外關(guān)于衛(wèi)生工作場所暴力的研究較早，始于80年代。據(jù)調(diào)查顯示西班牙、意大利等國家的醫(yī)護人員遭受非身體暴力的年發(fā)生率為38%～90%，遭受身體暴力的比例在11%～25%[10-11]。2018年的“Doctor Watch”報告數(shù)據(jù)顯示，2017年，德國醫(yī)生共遭受到288次醫(yī)鬧事件，遭到患者毆打的醫(yī)生達到總數(shù)的1/4，此外約有2 600宗精神侮辱方式的醫(yī)鬧。由此可見，醫(yī)鬧事件發(fā)生頻繁，醫(yī)生的工作環(huán)境存在繼續(xù)惡化的趨勢。

3.2? 醫(yī)鬧解決策略

在如何深入了解和解決這些問題，國外研究一般圍繞醫(yī)患雙方關(guān)系模式、患者安全、醫(yī)療糾紛處理機制等方面展開。

3.2.1? 醫(yī)患雙方關(guān)系模式? 依據(jù)醫(yī)療過程中兩方主動性的差異，薩斯和荷德倫將醫(yī)方與患者之間的關(guān)系劃分為3種類型：主動-被動、指導(dǎo)-合作、共同參與。在診療過程中，雙方的關(guān)系會隨著情況的變化而改變。Kaba R也指出，醫(yī)患關(guān)系將向以患者為中心發(fā)展，強調(diào)患者的掌控權(quán)，減少醫(yī)生的主導(dǎo)性。他主張醫(yī)生應(yīng)站在患者的角度去感知，維護和尊重患者，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

Reedert提出今后醫(yī)務(wù)人員的絕對權(quán)威地位會下降，醫(yī)療行業(yè)向“買方市場”邁進，醫(yī)患之間的關(guān)系會越發(fā)類似于“供應(yīng)商-消費者”的形式，醫(yī)患兩邊的地位會慢慢趨向于對等。Smith指出，醫(yī)生需要全力履行其在專業(yè)的多個維度的義務(wù)，包括患者、社區(qū)和自身。通過授權(quán)醫(yī)生和患者，以實現(xiàn)尊重和自主，使衛(wèi)生系統(tǒng)的道德有效性最大化，從而減少醫(yī)療場所暴力事件的發(fā)生。

3.2.2 注重患者安全、保障患者權(quán)益 1999年，美國的一項研究列出了美國公民主要死亡原因的排名，醫(yī)療差錯排名第八，此項排名引起了美國大眾的熱議，2001年美國成立了質(zhì)量改進和患者安全中心，同時建立了差錯報告系統(tǒng)。提倡提高醫(yī)療質(zhì)量，保證病人安全，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的發(fā)生。日本成立醫(yī)療事故信息研究委員會，該委員會包括醫(yī)生、律師和民間組織代表，協(xié)會負責對本國的醫(yī)療事故進行調(diào)查，降低事故發(fā)生率，保障患者的各項權(quán)利。英國成立National Patient Safety Agency，制定并實施患者安全計劃。此外，還建立了國家不良事件，差錯分析處理系統(tǒng)。對不良事件進行統(tǒng)計分析，在醫(yī)鬧的萌芽期阻止其發(fā)生。

世界衛(wèi)生組織2004年建立了“患者安全世界聯(lián)盟”，倡導(dǎo)全球行動起來維護患者安全，保障其權(quán)益。同時，希望患者積極參與一切相關(guān)工作，患者常常是悲劇性醫(yī)療失誤的受害者，他們自己的親身經(jīng)歷更具有發(fā)言權(quán)，更能為衛(wèi)生保健工作者、管理者和決策者提供建設(shè)性的改進意見。這類改進意見的提出和實施能有效解決一部分醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系，減少暴力事件的發(fā)生。

3.2.3 醫(yī)療糾紛處理機制? 從世界各國醫(yī)療問題的實踐來看，各國在解決機制方面有著共同點，即協(xié)商，行政調(diào)解，法律訴訟等方式。美國采取雇主自愿選擇是否為雇員購買保險以及私人購買構(gòu)成。醫(yī)生自愿決定是否購買保險以備不時之需。當醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾甚至發(fā)生沖突后，可通過第三方調(diào)解、仲裁、最后采取審前委員會篩查制度，避免了濫訟和纏訟的發(fā)生。英國采取政府為醫(yī)生購買責任保險是的形式，在發(fā)生爭議時利用醫(yī)療服務(wù)組織獨立審查和啟動醫(yī)療巡視員投訴系統(tǒng)。如需索賠，則將案件提交法院，由保險公司支付。日本醫(yī)生會為參會醫(yī)生購買團體專業(yè)責任保險。如果醫(yī)患之間發(fā)生沖突，雙方當事人會采取對話協(xié)商、法院解決、醫(yī)師協(xié)會三種解決方式。大部分醫(yī)療糾紛是由醫(yī)師協(xié)會通過醫(yī)療責任保險賠付的方式解決的。在此過程中，醫(yī)師協(xié)會將對醫(yī)療損害的賠償責任和賠償進行審查和評估。新加坡解決途徑主要有采取訴訟的方式以及調(diào)解方式。

4? 結(jié)論

綜上所述，國外對醫(yī)鬧的發(fā)生狀況研究較多，醫(yī)鬧的成因以及解決策略一般從醫(yī)患雙方關(guān)系模式、患者安全等方面討論。我國關(guān)于醫(yī)鬧的研究多為某醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)鬧現(xiàn)狀、影響因素。并從經(jīng)濟學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等方面歸納醫(yī)鬧的原因，并提出了解決辦法。然而醫(yī)鬧是一種社會現(xiàn)象，其誘發(fā)原因是多方面的，今后應(yīng)該在體制機制層面，法律規(guī)制層面，其解決也應(yīng)圍繞體制建設(shè)、政策制定方面進行進一步深入探討。

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（收稿日期：2018-10-18）