妊娠期糖尿病與孕早期母體肝生化指標的相關(guān)性研究

黃慧

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)糖代謝正常，或潛在的糖耐量減退于妊娠期才出現(xiàn)或被確診的糖尿病，是最常見的妊娠期并發(fā)癥之一[1]。GDM對母體、胎兒和新生兒的危害性較大，明顯增加妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)科異常，還可增加嬰兒成年后各種慢性疾病的患病風險。因此，對于GDM的早期診斷和干預治療，是提高圍產(chǎn)期母嬰健康的重要舉措。GDM作為一種代謝性疾病多伴有脂質(zhì)代謝紊亂，可對肝臟的代謝功能帶來不同程度的損害，引起肝功能指標出現(xiàn)異常[2]?，F(xiàn)對GDM與肝臟代謝功能指標之間的相關(guān)性進行研究，探討對GDM早期篩查的依據(jù)，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月—2017年12月我院婦產(chǎn)科門診產(chǎn)檢和住院分娩的、并確診為GDM的孕產(chǎn)婦55例，列入觀察組。受孕年齡22～35歲，平均(27.4±3.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.4～28.5 kg/m2，平均(25.3±1.2) kg/m2。隨機選取同期的健康孕產(chǎn)婦55名，列入觀察組。受孕年齡22～35歲，平均(27.3±3.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.5～28.7 kg/m2，平均(25.2±1.3) kg/m2。比較兩組的年齡和BMI等一般資料，具有可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標準：所有研究對象均為首次自然受孕、單胎活產(chǎn)；孕早期12周內(nèi)在本院產(chǎn)檢和建檔，資料齊全；自愿參加本研究。觀察組符合2011年ADA的GDM診斷標準，在妊娠24～28周時行75 g OGTT，分別于空腹、餐后1 h和餐后2 h抽取靜脈血檢查，檢測值分別≥5.1、10.0和8.5 mmol/L，其中有1項超值即可診斷。(2)排除標準：各種肝炎病史，肝膽系統(tǒng)炎癥、畸形等疾??；既往有血液、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)和自身免疫性疾??；3個月內(nèi)服用過影響肝臟功能的藥物；嚴重心肺腎疾??；非首次懷孕，輔助生殖技術(shù)受孕，既往有異常妊娠史；產(chǎn)檢、分娩和實驗室檢查等資料不全者等。

三、研究方法

(1)孕婦資料收集：將符合入選標準的孕婦與妊娠12周前進行產(chǎn)前檢查，并建立檔案。收集和記錄孕婦的性別、年齡、職業(yè)、身高、體質(zhì)量，計算BMI；詢問妊娠史和既往史，重點排查既往有無肝膽疾病史，近期內(nèi)服用影響肝臟代謝功能的藥物和食物，以及接觸相關(guān)的毒物和射線等。

(2)血糖檢測確診：于妊娠5～12周內(nèi)，清晨空腹抽取上肢外周靜脈血液，使用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的BS-600全自動生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶測定空腹血糖(FPG)。妊娠24～28周行75 g OGTT試驗，分別檢測空腹、餐后1 h和餐后2 h的血糖水平。

(3)肝功能指標檢測：于妊娠24～28周時，清晨空腹抽取上肢外周靜脈血液，使用全自動生化分析儀，分別采用酶偶聯(lián)法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，速率法檢測γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，PNP比色法檢測堿性磷酸酶(ALP)，重氮鹽法檢測總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)，酶循環(huán)法檢測膽汁酸(TBA)，雙縮脲法檢測總蛋白(TP)和白蛋白(Alb)，免疫比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)；使用希森美康 SYSMEX CA-620 全自動血凝分析儀，采用凝固酶法檢測凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)等肝功能相關(guān)指標。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

觀察組的血清AST、ALT、γ-GT、ALP和FIB等肝功能指標明顯高于對照組，血清TBil和DBil等肝功能指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的TBA、TP、Alb、TF和PT等肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能指標的比較(±s)

討 論

有研究證實，肝臟是人體維持血糖動態(tài)平衡的核心，肝臟調(diào)節(jié)血糖水平的功能需要胰島素參與，空腹時肝臟的糖異生代謝能力增強以提高血糖水平，進食后將葡萄糖合成糖原貯存以降低血糖水平[3]。GDM孕婦出現(xiàn)程度不同的糖脂代謝紊亂，可誘發(fā)高胰島素血癥，從而誘導機體的過氧化反應(yīng)，血管內(nèi)皮細胞損害和功能障礙，導致胰島素抵抗和機體輕度炎癥反應(yīng)的發(fā)生，肝臟功能出現(xiàn)不同程度的損害。當GDM的孕婦發(fā)生胰島素抵抗后，肝細胞對胰島素的攝取、代謝和利用功能下降，破壞了血糖調(diào)節(jié)的負反饋機制，形成惡性循環(huán)，使血糖處于持續(xù)性升高的水平，對母體和胎兒帶來一系列的危害。

當僅有1%的肝細胞損害發(fā)生變性壞死時，ALT即可顯著升高，因此ALT時肝功能損害最敏感的指標。AST大多在線粒體中合成，胰島素抵抗可引起線粒體功能失調(diào)，線粒體作為能量代謝的主要場所，在肝臟受到損害時AST可釋放至血液中，導致血清AST水平升高[4]。觀察組的ALT和AST顯著高于對照組(P<0.001)，說明ALT和AST是GDM的獨立的單因素之一。γ-GT主要分布在肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮細胞的微粒體中，ALP廣泛存在于肝細胞血竇側(cè)和膽小管膜上，是經(jīng)肝臟分泌并通過膽汁排泄的酶，當肝臟發(fā)生炎癥損害和膽道梗阻時，血清γ-GT和ALP的含量會明顯升高。觀察組的血清γ-GT和ALP水明顯高于對照組(P<0.001)，說明γ-GT和ALP是GDM的危險因素之一。

膽紅素是衰老紅細胞的代謝產(chǎn)物，也是一種內(nèi)源性的抗氧化劑，重要的生理作用是能清除氧自由基，抑制脂質(zhì)代謝和氧化修飾作用，減輕機體的炎癥反應(yīng)。GDM的高血糖、高胰島素血癥和脂質(zhì)代謝紊亂，可增強機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂和斑塊形成[5]。觀察組的血清TBil和DBil水平在正常范圍內(nèi)明顯低于照組(P<0.05)，可以說明血清膽紅素水平是GDM的危險因素之一。

FIB即為凝血因子Ⅰ，直接參與體內(nèi)的凝血過程，是血漿中含量最高的凝血蛋白，也是凝血系統(tǒng)的核心蛋白質(zhì)，在凝血過程的最后階段起著非常重要的生理作用；同時FIB作為一種急性時相蛋白，是炎癥因子的標志物之一[6]。當肝臟受到損害時，肝臟合成蛋白質(zhì)出現(xiàn)應(yīng)激性的代償性升高，加上糖尿病是血栓前狀態(tài)，因此糖尿病和肝損傷患者的血清FIB水平可不同程度的升高，成為GDM的危險因素之一。

當肝臟發(fā)生實質(zhì)性損傷時，血清TBA水平會上升。肝臟嚴重受損時肝細胞合成蛋白質(zhì)的能力減低，血清TP和Alb水平下降。TF是由成熟紅細胞生產(chǎn)，是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，轉(zhuǎn)運體內(nèi)鐵的功能。當缺鐵性貧血和急性肝損害等時血清TF水平明顯升高，當機體處于急性時相反應(yīng)、惡性腫瘤和慢性肝損害失代償時，血清TF水平明顯下降。PT是反應(yīng)血漿中多種凝血因子活性的指標，當機體處于FIB水平過低、DIC、嚴重肝損害、阻塞性黃疸等病理情況時，PT會明顯延長。GDM患者的肝功能一般是輕度損害，因此血清TP、Alb、TF和PT水平常無明顯變化。