加速康復干預對腹腔鏡下宮頸癌根治術患者術后恢復及感染的影響

劉艷，馬燕玲，謝秀華

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU，烏魯木齊8300540

宮頸癌根治術是宮頸癌的常見治療方法，但可能會因為手術過程中的創(chuàng)傷性操作導致患者的免疫力下降，從而增加術后感染的風險[1-2]。因此宮頸癌根治術患者的圍手術期護理干預尤為重要，但常規(guī)的護理干預存在諸多不足，已無法滿足臨床需要。目前圍手術期加速康復干預已被廣泛應用于臨床，可以縮短術后恢復時間，降低術后感染的發(fā)生風險[3-4]，但該干預方式在宮頸癌根治術中的應用研究較少。為探討該干預方式對宮頸癌根治術患者的影響，本研究比較了接受常規(guī)康復干預和加速康復干預的腹腔鏡下宮頸癌根治術患者的術后恢復情況和術后感染情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2018年2月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診治的123例宮頸癌患者。納入標準：①符合宮頸癌診斷標準[5]；②行宮頸癌根治術；③對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①有其他手術治療史；②有嚴重的心、肝、腎功能不全；③有糖尿病或高血壓史；④有近期服用抗炎藥物史；⑤免疫功能異常。采用隨機數字表法將納入的123例宮頸癌患者分為對照組61例和觀察組62例。對照組患者接受常規(guī)康復干預，觀察組患者接受加速康復干預。對照組61例患者的平均年齡為（44.32±5.43）歲；臨床分期：Ⅰb1期30例，Ⅱa期31例。觀察組62例患者的平均年齡為（45.43±8.43）歲；臨床分期：Ⅰb1期30例，Ⅱa期32例。兩組患者的平均年齡、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)康復干預。術前進行常規(guī)宣教，告知患者護理過程中的注意事項和可能會發(fā)生的不良反應，手術前一晚灌腸進行腸道準備且整夜禁飲食；術中采取傳統(tǒng)全身麻醉方式；術后服用阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少疼痛，并鼓勵患者下床活動，但不強制要求，患者術后首次排氣后可進流食。護理過程中積極與患者溝通干預效果。觀察組患者接受加速康復干預。術前宣教：醫(yī)護人員積極與患者溝通，告知患者術前和術中需要注意的事項、手術的詳細流程及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師也與患者溝通，告知患者麻醉風險。術前腸道準備：患者在術前無需進行常規(guī)的機械性腸道準備，術前2 h內禁食。采用目標導向輸液管理的方式，在維持血液動力學穩(wěn)定的前提下，減少晶體液的使用量，同時在此過程中還應根據患者的具體情況輸注抗血管收縮藥物。為避免患者術后出現惡心嘔吐的癥狀，采用復合麻醉的方式，輸注半衰期短的麻醉藥物?；颊呖捎谛g后6 h飲水。鼓勵患者于術后1天后下床活動，并且根據患者的恢復情況逐漸加大活動量。為降低深靜脈血栓的發(fā)生風險，采用醫(yī)用彈力襪聯(lián)合氣壓治療，在患者的下肢穿戴加壓式彈力襪，每隔4 h進行氣壓治療，每次治療持續(xù)半小時，治療期間密切觀察患者的皮膚溫度，調節(jié)加壓時間和壓力。

1.3 觀察指標及檢測方法

觀察并比較兩組患者的術后恢復情況（首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間）、總住院費用、術后7天感染（尿路感染、切口感染和肺部感染）的發(fā)生情況、炎性細胞因子水平及手術前后免疫球蛋白水平、T淋巴細胞亞群水平。炎性細胞因子包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。于術后1天、14天在全自動生化儀上采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者的IL-6、TNF-α水平，采用免疫散射比濁法檢測兩組患者的CRP水平。于術前及術后7天，采用免疫散射比濁法檢測兩組患者的免疫功能指標免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平，采用免疫熒光法檢測兩組患者的T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料以例數和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況及住院費用比較

觀察組患者術后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=29.57、35.48、23.69、15.83，P＜0.01）（表1）。觀察組患者的平均總住院費用為（1.09±0.12）萬元，明顯少于對照組的（2.31±0.21）萬元，差異有統(tǒng)計學意義（t=39.639，P＜0.01）。

表1 兩組患者術后恢復情況（±s）

表1 兩組患者術后恢復情況（±s）

指標首次下床活動時間（h）首次排氣時間（h）首次排便時間（d）術后住院時間（d）對照組（n=61）19.23±1.67 59.73±5.43 4.20±0.43 10.09±1.65觀察組（n=62）11.21±1.32 31.25±3.21 2.73±0.23 6.52±0.65

2.2 術后感染情況比較

觀察組患者術后7天尿路感染、切口感染、肺部感染的發(fā)生率分別為3.23%（2/62）、1.61%（1/62）、3.23%（2/62），對照組分別為 8.20%（5/61）、6.56%（4/61）、13.11%（8/61），兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后7天感染的總發(fā)生率為8.06%（5/62），明顯低于對照組的27.87%（17/61），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.211，P＜0.01）。

2.3 術后炎性細胞因子水平比較

術后1天，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后14天，觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=16.07、10.76、11.19，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后炎性細胞因子水平（±s）

表2 兩組患者術后炎性細胞因子水平（±s）

指標IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）CRP（μg/ml）時間術后1天術后14天術后1天術后14天術后1天術后14天對照組（n=61）152.67±16.09 135.85±14.76 12.32±2.98 12.87±1.75 6.09±0.87 9.09±1.09觀察組（n=62）150.37±11.98 98.98±9.98 13.09±2.56 9.99±1.12 6.01±0.98 6.98±0.98

2.4 手術前后免疫球蛋白水平比較

術前，兩組患者的IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7天，觀察組患者的IgA、IgM水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.640、14.008，P＜0.01）；術后7天，兩組患者的IgG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術前后免疫球蛋白水平（mg/ml，±s）

表3 兩組患者手術前后免疫球蛋白水平（mg/ml，±s）

指標IgA IgG IgM時間術前術后7天術前術后7天術前術后7天對照組（n=61）2.59±0.24 1.87±0.17 10.54±1.76 10.29±1.24 1.69±0.25 1.02±0.18觀察組（n=62）2.54±0.23 2.03±0.21 10.23±0.98 10.32±1.21 1.62±0.21 1.45±0.16

2.5 手術前后 T淋巴細胞亞群水平比較

術前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7天，觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.693、9.811、14.885，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術前后 T淋巴細胞亞群水平（± s）

表4 兩組患者手術前后 T淋巴細胞亞群水平（± s）

指標CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+時間術前術后7天術前術后7天術前術后7天對照組（n=61）63.01±6.23 51.98±5.45 33.48±3.09 25.01±2.34 1.36±0.12 1.00±0.09觀察組（n=62）63.32±5.33 54.54±5.09 32.34±3.34 29.54±2.76 1.34±0.12 1.27±0.11

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術是目前宮頸癌主要的治療方式之一，該手術可以精準定位腫瘤靶點，切除腫瘤組織，具有較高的臨床治療價值[6-7]。但是臨床上發(fā)現宮頸癌根治術的創(chuàng)傷性操作會導致患者發(fā)生尿路感染、切口感染和肺部感染等癥狀[8-9]，因此圍手術期進行較好的護理干預是一個重要的環(huán)節(jié)，可顯著降低術后不良反應的發(fā)生，減輕患者術后疼痛[10-11]。加速康復干預作為一種新型干預方式已經在臨床上引起重視，并被廣泛應用于肝膽和胃腸道手術中，但在宮頸癌手術中應用較少，加速康復干預通過術前、術中和術后的干預可以減少患者在術前的緊張和恐懼感，并減少患者術后感染的發(fā)生[4]。

在加速康復干預中醫(yī)護人員術前積極與患者溝通，講解手術的具體步驟及術后可能發(fā)生的不良反應，降低患者對手術的恐懼感，另外告知患者術前的注意事項，提高患者的治療主動性。術后不直接讓患者進流食，而是在飲用一段時間飲用水后進食，一方面可以緩解患者的饑餓感，另一方面可以促進腸道蠕動的恢復。術后給予患者非甾體抗炎藥可以降低患者術后發(fā)生惡心嘔吐的概率。術后患者進行床上氣壓治療，且建議患者術后1天內下床活動，可以降低深靜脈血栓形成的風險[12-13]。本研究中觀察組患者的術后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，總住院費用明顯少于對照組，且術后感染的總發(fā)生率明顯低于對照組。

臨床上感染的發(fā)生與免疫力下降及炎性反應有關，若手術治療過程中因創(chuàng)傷引起感染，則會導致患者的免疫力下降及炎性細胞因子水平異常。其中免疫功能指標 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是主要的代表性因子，當免疫力下降時，上述因子的表達水平會降低。本研究結果顯示，術后7天觀察組患者的IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組（P＜0.01），提示加速康復干預可降低對患者術后免疫功能的影響。CRP、IL-6和TNF-α是常用的臨床炎性細胞因子指標，當患者感染后，上述因子的表達水平升高。炎性細胞因子釋放過量會導致腸道的肥大細胞脫顆粒，引發(fā)腸梗阻，延緩術后康復，延長住院時間，增加住院費用[14]。本研究結果顯示，術后14天觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組，提示加速康復干預可降低炎性細胞因子水平，加速患者術后康復。

綜上所述，與常規(guī)康復干預比較，腹腔鏡下宮頸癌根治術患者接受加速康復干預可以促進術后恢復，降低術后感染風險，提高免疫力，改善炎癥癥狀，具有較高的臨床價值。