H型高血壓患者反應(yīng)性充血指數(shù)與冠心病的關(guān)系研究

方波 王紅娜 孔倩雯 鄒金林

H型高血壓的定義為伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥（Hcy≥10μmol/L）的原發(fā)性高血壓[1］，其患病率逐年增高，相關(guān)流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患者中H型高血壓比例約為75%，帶來的心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險顯著高于非H型高血壓[2］。血管內(nèi)皮功能障礙目前被認為是引起高血壓、冠心病發(fā)病及各類心血管不良事件的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)[3-4］。反應(yīng)性充血指數(shù)（reactivity hyperemia index，RHI）是目前一種新型的評價血管內(nèi)皮功能的無創(chuàng)性指標之一，有研究證實RHI降低可顯著增加心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險[5-6］。本研究通過無創(chuàng)方法檢測H型高血壓患者RHI，探討其與冠心病發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月至2018年2月在我院接受經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）檢查的186例H型高血壓患者為研究對象，男114例，女72例，年齡49～75（62.67±8.94）歲；按照 RHI水平分為觀察組（RHI＜1.67）78例和對照組（RHI≥1.67）108例。觀察組男45例，女33例，年齡（63.42±8.63）歲；對照組男69例，女39例，年齡（62.10±9.20）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標準:（1）年齡 49～75 歲；（2）H 型高血壓診斷符合《H型高血壓診斷與治療專家共識》[7］相關(guān)診斷標準；（3）患者均因擬診為冠心病而接受CAG檢查。排除標準:（1）繼發(fā)性高血壓，惡性高血壓；（2）嚴重心律失常，既往接受過支架植入術(shù)或心臟搭橋術(shù)，嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，心肌病，心臟瓣膜疾病，先天性心臟病，感染性疾病，造血系統(tǒng)疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤；（3）納入前3個月服用過B族維生素、葉酸、苯妥英鈉和卡馬西平等影響Hcy代謝的藥物。兩組患者均簽署知情同意書并經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者入院時BMI、吸煙史（≥1支/d且持續(xù)≥1年）、飲酒史（攝入酒精量≥100g/d且持續(xù)≥1年）、糖尿病、血脂異常病史、收縮壓、舒張壓、脈壓。抽取空腹靜脈血，采用美國貝克曼公司Beckman-Coulter AU5800型全自動生化分析儀檢測血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、Hcy、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖。采用免疫比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用日本SYSMEX公司XN-9000型血細胞分析儀檢測WBC。記錄目前服用的降壓藥物或相關(guān)心血管類藥物（鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI/ARB類藥物、阿司匹林、他汀類藥物）。

1.2.2 CAG檢查 采用Judkins法實施，結(jié)果均經(jīng)過2名及以上心內(nèi)科介入醫(yī)師評判，依據(jù)造影結(jié)果計算Gensini評分，該評分方法為病變血管評分系數(shù)×冠狀動脈狹窄程度系數(shù)，并計算所有病變血管總積分[8］。冠狀動脈病變支數(shù)的評判標準[9］:左前降支、旋支、右冠狀動脈中有任何一支血管狹窄≥50%則為單支病變，有兩支血管狹窄（或僅左主干狹窄）≥50%為雙支病變，有三支血管（或左主干+右冠狀動脈）狹窄≥50%為三支病變。

1.2.3 RHI的檢測 采用以色列伊塔馬公司En-do-PAT2000型無創(chuàng)性血管內(nèi)皮功能檢測儀檢測RHI。檢測前安靜休息10min，患者平臥后將傳感器嵌套在患者雙手食指末端，將標準袖帶套在患者左側(cè)肱動脈肘關(guān)節(jié)上2cm部位后收集5min的張力基線數(shù)據(jù)，之后將袖帶充氣（加壓到200mmHg）以阻斷左側(cè)肱動脈血流（阻斷5min），之后將袖帶快速放氣后傳感器再記錄雙側(cè)食指5min數(shù)據(jù)，最后由Endo-PAT2000檢測儀自帶的軟件對阻斷前后信號幅度的變化進行對比計算，再依據(jù)另一側(cè)檢測數(shù)據(jù)實施對照修正得出RHI。RHI≥1.67表示血管內(nèi)皮功能正常，而RHI＜1.67則表示血管內(nèi)皮功能障礙[5-6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。兩組等級資料比較采用Ridit分析；H高血壓患者發(fā)生冠心病的相關(guān)因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 見表1。

由表1可見，與對照組相比，觀察組收縮壓、脈壓、LDL-C、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖、WBC 水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。兩組BMI、吸煙或飲酒史、糖尿病、血脂異常病史、舒張壓、TG、TC、HDL-C、Cr、BUN、服用藥物比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組冠心病檢出率、冠狀動脈病變嚴重程度比較 見表2。

由表2可見，觀察組冠心病檢出率、Gensini積分均高于對照組，冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 H型高血壓患者冠心病的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，以H型高血壓患者是否合并冠心病為因變量（賦值方法:1=合并，0=未合并），以一般臨床資料為自變量，經(jīng)過多因素logistic回歸分析提示RHI＜1.67是H型高血壓患者冠心病的獨立預(yù)測因素（P＜0.01）。此外，年齡、脈壓、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖亦是影響冠心病的獨立危險因素（P＜0.05或 0.01）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組冠心病檢出率、冠狀動脈病變嚴重程度的比較

表3 H型高血壓患者冠心病的多因素logistic回歸分析

3 討論

H型高血壓是一類特殊類型的原發(fā)性高血壓，約占整個原發(fā)性高血壓患者的3/4，已經(jīng)成為危害人類生命健康的最常見的社會公共衛(wèi)生問題之一。H型高血壓患者由于高Hcy血癥和高血壓可起到協(xié)同或疊加效應(yīng)，因此發(fā)生心血管血管疾病的風(fēng)險顯著高于單純的高血壓患者[10］。隨著我國老齡化趨勢的加快，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)了高發(fā)的趨勢，相關(guān)研究表明，在我國老年人群中冠心病發(fā)病率約為15%～25%，且合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等多種危險因素[11］。眾所周知，H型高血壓是缺血性腦卒中、冠心病常見的獨立危險因素[7，12］。但H型高血壓引起冠心病的因素有諸多種，如高Hcy血癥、糖脂代謝異常、凝血機制紊亂、長期血壓異常波動等均能夠促進動脈粥樣硬化形成，從而顯著增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險[7，10，12］。大量的研究證實，各種致病因素導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙在高血壓、冠心病等各種心血管疾病的發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。評價血管內(nèi)皮功能已經(jīng)成為心血管病發(fā)病風(fēng)險及預(yù)后情況的重要臨床工作之一[6］。

RHI被認為是一種準確評價血管內(nèi)皮功能的非侵入性指標，通過無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測，依據(jù)外周動脈張力測定法的原理獲取RHI，與傳統(tǒng)的血清標記物檢測[一氧化氮（NO）］、有創(chuàng)性操作（冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿測量法）、血流介導(dǎo)的血管擴張（FMD）等途徑檢測內(nèi)皮功能的方法比較，具有無創(chuàng)性、自動化程度高、結(jié)果精準度高、可重復(fù)性高、不依賴操作者和外界因素的變化、結(jié)果可自動即時生成等諸多優(yōu)點[13］。目前的研究表明在正常情況下RHI≥1.67表示血管內(nèi)皮功能正常，RHI＜1.67則提示血管內(nèi)皮功能障礙。

血管內(nèi)皮細胞是由血管腔內(nèi)單側(cè)上皮細胞組成，在調(diào)節(jié)血流、血管損傷修復(fù)、維持血管張力、物質(zhì)轉(zhuǎn)運、抗凝、分泌血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管舒縮功能方面發(fā)揮了重要作用。內(nèi)皮細胞存在于全身血管系統(tǒng)，因此內(nèi)皮功能障礙并非局限于局部病變之處，而是累及了冠狀動脈、腦血管、腎血管等全身血管內(nèi)皮。周亞群等[14］通過無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測高血壓患者RHI，結(jié)果顯示RHI降低與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，且是高血壓發(fā)病的獨立預(yù)測因子。孫海濤等[15］在hs-CRP與H型高血壓靶器官功能的相關(guān)性研究中，同時檢測了患者RHI，且hs-CRP≥3mg/L患者中的RHI水平僅為1.53±0.34，提示此類患者存在一定的內(nèi)皮功能障礙，且與靶器官損傷呈相關(guān)性。Jedlickova等[16］報道顯示RHI能夠反映穩(wěn)定性心絞痛患者的冠狀動脈內(nèi)皮功能受損情況，且能夠評價心肌缺血程度。Komura等[17］在對接受PCI治療后的冠心病患者實施隨訪后發(fā)現(xiàn)，RHI＜1.67是冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的獨立預(yù)測因子。Michelsen等[18］報道顯示非阻塞性冠心病女性患者RHI與冠狀動脈微循環(huán)功能有關(guān)，且與冠狀動脈狹窄嚴重程度密切相關(guān)。H型高血壓RHI對早發(fā)冠心病的影響機制可能是:高Hcy血癥和高血壓通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能受損[19-20］。內(nèi)皮功能受損后可導(dǎo)致NOS合成酶活性降低，NO表達降低，而內(nèi)皮素-1（ET-1）、血小板內(nèi)皮細胞黏附因子-1等表達增加，不僅降低冠狀動脈血管順應(yīng)性，加重冠狀動脈粥樣硬化，促進脂紋斑塊發(fā)展和破裂，還導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、心肌微循環(huán)障礙、心肌缺血缺氧[6，21］。

綜上所述，隨著H型高血壓患者RHI的逐漸降低，冠心病的發(fā)生風(fēng)險逐漸增高，且冠狀動脈病變程度越重，RHI＜1.67可能是此類患者冠心病的獨立預(yù)測因子。但本研究存在一定局限性，如納入樣本量較小，且為單中心研究，因此還需要采用多中心和大樣本研究以證實結(jié)論；其次本研究僅檢測了入院時的RHI值，未能實施動態(tài)檢測以獲取RHI對早發(fā)冠心病的影響；再次，影響H型高血壓合并早發(fā)冠心病的因素有多種，如年齡、糖脂代謝異常、高Hcy、高尿酸等，雖然通過多因素logistic回歸分析進行了矯正，但仍不能排除此類因素對研究結(jié)果的干擾；最后，納入的病例僅排除了近期服用B族維生素、葉酸等影響Hcy代謝的患者，但未能排除服用相關(guān)心血管藥物者，因此臨床實際中要求絕大多數(shù)患者停藥不符合高血壓指南要求。雖然本研究中兩組服用藥物比例并未有統(tǒng)計學(xué)差異，但仍不能排除此類藥物對RHI的影響。鑒于此類問題還需要在今后的臨床工作中做進一步補充完善。