64排螺旋CTA在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估中的應(yīng)用

楊文海 張期蓮 張雪紅

冠心病指因狹窄性冠狀動(dòng)脈病變而引起心肌缺氧所造成的缺血性心臟病，絕大多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起[1］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一直以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)[2］。隨著螺旋CT硬件的飛速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）越來(lái)越廣泛，已經(jīng)成為診療或篩查冠心病較常用的檢查手段[3］。本文以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)比分析，探討CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2016年3月至2018年2月在心內(nèi)科診斷為冠心病的患者120例，其中男66例，女54例，年齡42～82（52.4±3.5）歲。所有患者均先行CTA檢查，且后1周內(nèi)行DSA檢查。主要癥狀為心慌、胸悶、胸痛等。其中典型心絞痛78例，陳舊性心肌梗死10例，急性心肌梗死2例，高血脂66例，高血壓14例，糖尿病6例。入選標(biāo)準(zhǔn):口服25～50mg倍他樂克后患者心率控制在75次/min以下，能良好屏氣15s以上。排除標(biāo)準(zhǔn):有支架植入手術(shù)史，嚴(yán)重的腎功能不全及心功能不全，碘劑過敏史。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 掃描設(shè)備為siemens64排螺旋CT，患者心率均控制在75次/min以下，檢查前3min舌下含服硝酸甘油0.5mg，掃描范圍自氣管隆突下1cm至橫膈水平，先行鈣化積分掃描，然后在主動(dòng)脈根部層面設(shè)定興趣區(qū)，采用人工智能觸發(fā)方式進(jìn)行前瞻性或回顧性心電門控掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值150HU。掃描參數(shù):電壓120kV，電流為自動(dòng)mA，螺距 0.2，Ultravist（370mgI/ml）50～60ml+ 生理鹽水30ml，注射流率4.0～5.0ml/s。掃描結(jié)束后選擇最佳收縮期與最佳舒張期時(shí)相進(jìn)行自動(dòng)重建，如果圖像不滿意，則采用手工選定相應(yīng)心電周期時(shí)相進(jìn)行編輯、重建。一般采用多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)及Circulation軟件進(jìn)行后處理。

1.2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔橫斷面面積狹窄程度分為5類:（1）輕微狹窄（管腔狹窄面積≤25%）；（2）輕度狹窄（25%＜管腔狹窄面積≤50%）；（3）中度狹窄（50%＜管腔狹窄面積≤75%）；（4）重度狹窄（75%＜管腔狹窄面積≤99%）；（5）閉塞（管腔狹窄面積100%）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈管壁斑塊CT值的大小將斑塊分為3類:（1）鈣化斑塊:斑塊內(nèi)CT值≥130HU認(rèn)為斑塊內(nèi)鈣化成分，且鈣化部分體積占總斑塊體積≥75%；（2）非鈣化斑塊:斑塊內(nèi)CT值＜130HU認(rèn)為斑塊內(nèi)非鈣化成分，無(wú)明確鈣化成分存在，其中CT值＜50HU認(rèn)為脂質(zhì)成分，CT值為50～100HU 認(rèn)為纖維成分；（3）混合斑塊:鈣化成分體積占總斑塊體積＜75%。同時(shí)根據(jù)斑塊的形態(tài)、CT值及狹窄程度等來(lái)綜合判斷斑塊的穩(wěn)定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查結(jié)果 120例患者經(jīng)CTA檢查共顯示直徑≥2.0mm冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊238個(gè)節(jié)段，其中鈣化斑塊129個(gè)（圖1），混合斑塊77個(gè)（圖2），非鈣化斑塊為32個(gè)（圖3）。鈣化斑塊CT值為（527±268）HU，混合斑塊 CT 值為（93±32）HU，非鈣化斑塊CT值為（18±35）HU。CTA顯示輕微狹窄112個(gè)，輕度狹窄95個(gè)，中度狹窄22個(gè)，重度狹窄9個(gè)，閉塞2個(gè)。穩(wěn)定斑塊200個(gè)，非穩(wěn)定斑塊38個(gè)。

圖1 高血脂患者的CTA圖（左冠狀動(dòng)脈主干鈣化斑塊，局部管腔輕度狹窄，評(píng)估為穩(wěn)定斑塊）

圖2 急性心肌梗死患者的CTA圖（前降支近、中段混合斑塊，局部管腔閉塞，評(píng)估為不穩(wěn)定斑塊，建議行DSA檢查及治療）

圖3 典型心絞痛患者的CTA圖（回旋支近段非鈣化斑塊，局部管腔中度狹窄，評(píng)估為不穩(wěn)定斑塊，建議臨床干預(yù)治療）

2.2 DSA檢查結(jié)果 管腔輕微狹窄115個(gè)，輕度狹窄97個(gè)，中度狹窄18個(gè)，重度狹窄8個(gè)，閉塞2個(gè)，其中放入支架8例。

2.3 CTA與DSA檢查結(jié)果比較 見表1。

由表1可見，以DSA檢查為標(biāo)準(zhǔn)，CTA與DSA對(duì)冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄（由輕微狹窄至閉塞）判斷吻合數(shù)分別為111、95、18、8、2個(gè)，兩者在評(píng)價(jià)輕微狹窄的吻合率為97.4%（111/115），輕度狹窄為97.9%（95/97），中度狹窄為 81.8%（18/22），重度狹窄為 88.9%（8/9），閉塞為 100.0%（2/2）。兩者評(píng)價(jià)狹窄程度的總吻合率為97.5%（234/240），評(píng)價(jià)重度狹窄吻合率略高于中度狹窄吻合率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.02，P＞0.05）。兩種檢查方法對(duì)于冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度的判斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.48，P＞0.05）。

表1 CTA與DSA檢查結(jié)果比較[例（%）］

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈內(nèi)膜類脂質(zhì)沉著，復(fù)合糖類積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，導(dǎo)致管腔狹窄或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。在冠心病的診療過程中，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)以及其導(dǎo)致的管腔狹窄程度判斷具有重要臨床價(jià)值[4］，而如何識(shí)別斑塊性質(zhì)并預(yù)防其破裂將成為未來(lái)冠心病治療及影像學(xué)診斷的新方向[5］。

DSA檢查是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能顯示血管壁及斑塊性質(zhì)；血管內(nèi)超聲造影檢查具有創(chuàng)傷性，難以成為冠心病人群的普查手段[6］；而64排螺旋CT由于掃描速度快以及圖像空間分辨率高，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本組資料中，CTA不但能通過CT值的大小、形態(tài)顯示斑塊性質(zhì)，從而判斷其穩(wěn)定性，而且還能較好地評(píng)估管腔狹窄程度，指導(dǎo)臨床作下一步的治療。

冠狀動(dòng)脈CTA與冠狀動(dòng)脈造影在冠心病中應(yīng)用價(jià)值的比較是近來(lái)研究的熱點(diǎn)[7］，特別是對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的判斷。冠心病的預(yù)后主要取決于斑塊的穩(wěn)定性，而斑塊的穩(wěn)定性主要取決于斑塊性質(zhì)。在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中，筆者建議先用鈣化評(píng)估軟件對(duì)所有冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈣化評(píng)估，明確有無(wú)鈣化成分；其次利用冠狀動(dòng)脈分析軟件進(jìn)行分析，獲取相應(yīng)血管截面的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。目前研究者對(duì)鈣化斑塊CT值范圍的劃分尚有爭(zhēng)論[8］，筆者將斑塊CT值≥130HU認(rèn)為斑塊內(nèi)鈣化成分，CT值＜130HU認(rèn)為斑塊內(nèi)非鈣化成分，其中CT＜50HU認(rèn)為脂質(zhì)成分，CT值在50～100HU認(rèn)為纖維成分，而脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊、纖維斑塊與鈣化斑塊之間部分CT值存在重疊[9］，有時(shí)候單靠CT值難以區(qū)分。有學(xué)者將斑塊分為軟斑塊（又被分為脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊）、硬斑塊（鈣化斑塊）及混合斑塊，筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊更為合適。螺旋CT可以通過測(cè)定斑塊CT值區(qū)分斑塊有無(wú)鈣化及鈣化所占斑塊體積多少，從而判斷其穩(wěn)定性，并指導(dǎo)臨床對(duì)不同性質(zhì)斑塊進(jìn)行不同的預(yù)處理；一般鈣化斑塊屬于穩(wěn)定斑塊，比較容易評(píng)估，很少發(fā)生斑塊破裂脫落，而非鈣化斑塊主要是脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊，大部分屬于不穩(wěn)定斑塊，易發(fā)生破裂脫落，引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征。筆者認(rèn)為在冠狀動(dòng)脈CTA圖像上不穩(wěn)定斑塊的主要征象有:（1）斑塊CT值＜30HU，且核心體積＞40%；（2）狹窄程度＞90%；（3）指環(huán)征；（4）表面鈣化斑塊；（5）血管正性重構(gòu)。在本組資料中，CTA發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊234個(gè)節(jié)段，以鈣化斑塊最多，占54.2%（129/238），其次為混合斑塊，占32.4%（77/238），非鈣化斑塊最少，占13.4%（32/238）；而穩(wěn)定斑塊占 84.0%（200/238），非穩(wěn)定斑塊占16.0%（38/238）。在CTA評(píng)估為38例不穩(wěn)定斑塊中，其中8例進(jìn)行介入支架治療，30例臨床進(jìn)行藥物干預(yù)治療。在以DSA檢查為標(biāo)準(zhǔn)中，CTA判斷管腔狹窄程度的總吻合率約97.5%（234/240）。呂曉蕾[10］研究發(fā)現(xiàn)CTA判斷狹窄程度的準(zhǔn)確率為90.82%，靈敏度為95.71%。

對(duì)于管腔狹窄程度的評(píng)估，筆者建議初學(xué)者用軟件評(píng)估，有經(jīng)驗(yàn)者目測(cè)法評(píng)估，筆者用的是目測(cè)法。在實(shí)踐工作中，對(duì)于CTA評(píng)估狹窄程度＜50%者，根據(jù)斑塊性質(zhì)指導(dǎo)臨床進(jìn)行干預(yù)處理，而狹窄程度＞50%者建議行DSA檢查。景慎洪等[11］研究提出CTA評(píng)估為輕度狹窄者，可暫不行DSA檢查，選擇保守治療，對(duì)于CTA評(píng)估為中度及以上狹窄者，又無(wú)DSA檢查禁忌證者建議行DSA檢查。檢查結(jié)果中，CTA與DSA評(píng)價(jià)中度狹窄的吻合率約81.8%（18/22），重度狹窄吻合率約 88.9%（8/9），閉塞吻合率為100.0%（2/2）。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CTA與DSA評(píng)價(jià)重度狹窄吻合率要高于中度狹窄吻合率。張宏彬等[12］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于混合斑塊、非鈣化斑塊的診斷準(zhǔn)確性要高于鈣化斑塊的準(zhǔn)確性，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在混合斑塊、非鈣化斑塊中，其重度狹窄的判斷準(zhǔn)確性明顯高于輕度狹窄的判斷。

綜上所述，筆者認(rèn)為64排螺旋CT能夠較準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度，對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療計(jì)劃具有重要意義，可以作為臨床診治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種常用檢查方法之一。