腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合術治療膽總管結石的療效觀察

張學文 朱應乾 黃榆友 任曉斌 王宇

（銅仁市人民醫(yī)院肝膽外科 貴州 銅仁 554300）

膽總管結石是肝膽外科膽道常見疾病之一，當下臨床針對本病的治療，以探查取石手術為主。伴隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與內鏡設備的完善，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）在膽總管結石治療中應用范疇不斷拓展。LCBDE術后常規(guī)留置T管影響患者日常生活活動，且T管拔除后可能誘發(fā)感染、水腫等多種并發(fā)癥。最近幾年中，LCBDE一期縫合術在國內外臨床上有所應用，且取得的效果較為理想。但關于LCBDE術后采用一期縫合還是T管引流，臨床學者爭議不斷。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合治療膽總管結石的價值，以期對疾病臨床治療提供一定借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2018年12月收治的50例膽總管結石患者，均在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡霞下治療。①納入標準：符合膽總管結石臨床相關診斷標準[1]，結石直徑＜3cm，膽總管直徑≥8mm；②排除標準：除膽總管結石外，還合并其他部位的膽管結石，凝血功能障礙，肝腎功能不全及拒絕配合本次研究者。分為（A組、B組）兩組，每組各25例，A組男女構成比為14:11；年齡（55.7±7.4）歲；膽總管結石直徑（1.6±0.3）cm。B組男女構成比為3:2；年齡（54.6±7.5）歲；膽總管結石直徑（1.5±0.2）cm。A、B兩組患者以上基本資料經比較，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有病例術前均給予腹部B超、CT或核磁共振等影像學檢查，確診為膽總管結石，兩組患者均接受LCBDE治療。A組術后留置T管引流，具體是在取石后，結合膽總管內徑選用型號適宜的T管，將其置入膽總管中，選用4-0可吸收線間斷式縫合膽總管切口，T管由右上腹部穿刺孔處引出，將引流管放置在網膜孔處經肝下從右側腋前孔導出。B組膽總管給予4-0可吸收線一期縫合。具體步驟如下：首先，患者取頭高腳低左傾位，用四孔法操作，分離膽囊管，用血管夾夾閉但不切斷，牽拉膽囊，外顯膽總管。其次，結合結石大下在膽總管前壁無血管覆蓋區(qū)段電切做切口，盡量吸除膽總管中的膽汁。由劍突下Trocar放入膽道鏡，探查膽總管，確定結石部位后，再經膽道鏡操作道放入取石網籃取石，如遇結石較大，切口無法取出時，則經膽道鏡操作道放入液電碎石儀碎石，將結石碎細后再取出。再次利用膽道鏡探查肝內膽管、肝總管、膽總管確定無存在狹窄、結石殘留等情況后，用4-0可吸收線連續(xù)或間斷式縫合膽總管切口，邊距與針距約為2～2.5mm。最后，對腹腔進行沖洗，盡量將腹腔中殘留液完全吸除，予以電凝止血，術后引流管放置位置與方法同A組。

1.3 統(tǒng)計學方法

本實驗使用SPSS22.0軟件包，對計量資料使用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。當P＜0.05時，提示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 治療基本情況比較

B組術后住院時間短于A組（P＜0.05）；但兩組患者手術時間、肛門排氣時間經比較，無顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）B組 25 87.4±20.7 29.2±20.7 7.4±4.2 A組 25 95.1±22.4 37.0±26.5 11.1±6.5

2.2 術后鎮(zhèn)痛藥物使用與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組術后鎮(zhèn)痛藥物使用率與總并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.0%、8.0%，A組以上兩項指標分別為32.0%、20.0%，兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用率有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用與并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

膽總管結石為臨床上常見疾病之一，對患者工作與日常生活活動均造成不同程度的影響。最近幾年中，伴隨著人們生活方式與飲食結構的巨大改變，膽總管結石的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，針對膽總管結石，手術治療是主要方法，制定安全有效的手術治療方案，對促進患者康復，優(yōu)化生存質量有很大現(xiàn)實意義。

目前，LCBDE在膽總管結石治療領域有廣泛應用，其能提升取石、清石效率的有效辦法之一，術后放置T管引流的目的是抑制膽道內壓上升，進而降低膽漏發(fā)生的風險，具有時間短暫、術后患者身體各項機能恢復快速、患者治療滿意度高等優(yōu)勢。但T管留置期間會造成患者大量膽汁丟失，造成電解質紊亂，且易干擾患者術后日常生活活動，造成諸多不便，影響生活質量，故此廣泛推行存在一定局限性。而一期縫合治療方法應用時無需放置T管引流，降低對患者造成的創(chuàng)傷，對患者術后康復具有明顯的促進作用，有助于降低術后患者并發(fā)癥發(fā)生的風險[2]。

雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合具有安全度高、可行性強的特點，且能一次性處理膽囊結石合并膽總管結石的問題，但當下臨床尚未對其適用證做出統(tǒng)一標準?；仡櫛敬蔚难芯繗v程，筆者認為LCBDE一期縫合應遵循如下幾點適用證：①術前影像學檢查確診為膽總管結石，不伴有肝內膽管結石；②膽管下部通暢，Oddi括約肌功能正常；③利用膽道鏡數次探查后，確保膽總管結石已完全取出[3]。

在本次研究中，與T管引流相比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合治療膽總管結石，療效更為理想，但術后并發(fā)癥難以完全避免，特別是膽漏發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生應嚴格把控手術適應證，以將一期縫合治療的實用價值充分發(fā)揮出來。