電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值

文/劉子國(guó) 梁付奎 徐月偉

病案是臨床對(duì)患者診療過(guò)程的一個(gè)重要依據(jù)，同時(shí)其對(duì)教學(xué)，醫(yī)療，司法鑒定等都具有重要的意義；同時(shí)近幾年每年的就診數(shù)量都在不斷增加，傳統(tǒng)的紙質(zhì)化病案歸檔管理費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且容易出現(xiàn)差錯(cuò)，已經(jīng)不能很好的滿足現(xiàn)代醫(yī)療的需求；隨著近幾年網(wǎng)絡(luò)化，信息化管理的不斷應(yīng)用，趨見(jiàn)成熟，通過(guò)電子無(wú)紙化病歷歸檔系統(tǒng)為病案的整個(gè)流程的質(zhì)量，準(zhǔn)確性等多方面進(jìn)行較好的控制，且大大降低人工成本，縮短工作時(shí)間。本文主要研究分析電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值，研究開展回顧性分析，篩選2016年3月份-2017年4月份未開展電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師120名為調(diào)查對(duì)象，現(xiàn)將相關(guān)資料整理并作如下的報(bào)道。

1 資料、方法

1.1 基本資料

本次研究開展回顧性分析，篩選2016年3月份-2017年4月份未開展電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師120名為調(diào)查對(duì)象，作為參照組；同時(shí)對(duì)2017年5月份-2018年4月份開展電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師127名為調(diào)查對(duì)象，作為研究組，收集兩組研究對(duì)象相關(guān)資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組采用傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷歸檔，步驟包括醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)的書寫，診療過(guò)程記錄，護(hù)工病案整理，病案歸檔等；研究組為開展電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)，采用，北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司提供的電子歸檔系統(tǒng)軟件，患者就診依據(jù)條形碼進(jìn)行辨識(shí)，醫(yī)師通過(guò)電腦將患者的診療過(guò)程等通過(guò)文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息進(jìn)行存儲(chǔ)，并進(jìn)行歸檔管理。

1.3 觀察范圍

表1：兩組滿意度評(píng)價(jià)比較

比較兩組對(duì)病歷歸檔方法的滿意度，采用調(diào)查問(wèn)卷的形式，共包括5個(gè)方面，評(píng)分滿分為50分，45分及以上為滿意，35分-44分為一般，低于35分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比體現(xiàn)，使用X2檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)結(jié)果P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組滿意度評(píng)價(jià)比較

研究組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)達(dá)到100.00%，與參照組92.50%的滿意度評(píng)價(jià)比較有明顯差異，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

醫(yī)院接診患者的流量大，流動(dòng)性強(qiáng)，對(duì)患者的病案的管理是對(duì)診療過(guò)程，司法鑒定，教學(xué)應(yīng)用等具有重要的作用。傳統(tǒng)的病案管理從新愛(ài)用紙質(zhì)化，首先是病案的保存問(wèn)題，其次醫(yī)護(hù)人員字跡潦草，歸檔工作整理等多方面不僅需要大量的人力物力，同時(shí)在各個(gè)環(huán)節(jié)中還存在各種問(wèn)題。隨著近幾年我國(guó)網(wǎng)絡(luò)化的不斷發(fā)展，醫(yī)療與科技相互連接，相互融合，電子無(wú)紙化病歷的應(yīng)用正式一個(gè)體現(xiàn)；電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)是患者的病歷記錄電子化，通過(guò)該系統(tǒng)可以獲得患者完整的臨床資料和數(shù)據(jù)，同時(shí)還可以進(jìn)行其他功能的幫助。電子病歷系統(tǒng)主要包括電子病歷（包括患者的診療記錄、用藥醫(yī)囑、生命體征變化記錄）、精益生產(chǎn)信息系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)等。

傳統(tǒng)的病案歸檔工作，需要進(jìn)行認(rèn)為的手工登記，逐項(xiàng)整理，最后完善，真哥哥過(guò)程需要1到2各工作日，這也造成病案送至?xí)r間無(wú)法精確；同時(shí)紙質(zhì)的病案缺乏清晰的數(shù)據(jù)管理。電子無(wú)紙化病歷的應(yīng)用，醫(yī)師可以不需要書寫病歷，有效的增加與患者溝通的時(shí)間，利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展；同時(shí)也大大避免書寫錯(cuò)誤，書寫潦草等，有錯(cuò)誤也可以及時(shí)進(jìn)行修改，大大避免人力物力的浪費(fèi)；而歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用更是做到同步歸檔，工作人員可將缺項(xiàng)病案項(xiàng)目填入模塊中并通知醫(yī)師完善，完善后工作人員可在系統(tǒng)中修改病案“子狀態(tài)”，進(jìn)行歸檔率統(tǒng)計(jì)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)抓取“缺項(xiàng)完善時(shí)間”作為新的歸檔時(shí)間；智能化歸檔系統(tǒng)日期等各項(xiàng)信息更加清晰，查找按照詞條，時(shí)間等都可以方便查找，使歸檔率更加精確。

本次研究對(duì)電子無(wú)紙化病歷歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在電子化結(jié)構(gòu)化對(duì)病例信息共享，對(duì)病歷管理的質(zhì)量大大提高；另一方面智能化的價(jià)值體現(xiàn)，醫(yī)生在診療過(guò)程中病歷操作簡(jiǎn)單方便，可以在與患者交流溝通中對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查找；電子無(wú)紙化病歷對(duì)醫(yī)生的書寫質(zhì)量可以更好的規(guī)范，實(shí)現(xiàn)三級(jí)控制檢查，可以提示醫(yī)生對(duì)各項(xiàng)的及時(shí)的填充，大大的降低在診治的過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)；智能化電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一模版錄入，對(duì)痕跡有保留作用，各項(xiàng)操作均會(huì)被記錄，保證病病歷的真實(shí)性，有效性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛是對(duì)患者及院方證據(jù)的有效提供，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展具有重要意義。

本次研究結(jié)果中主要對(duì)醫(yī)師在系統(tǒng)的應(yīng)用滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：研究組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)達(dá)到100.00%，與參照組92.50%的滿意度評(píng)價(jià)比較有明顯差異，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用效果好，對(duì)臨床病歷的管理具有積極有效的作用，提高醫(yī)師病歷歸檔的工作效率。但是在電子病歷的應(yīng)用過(guò)程中依然存在諸多問(wèn)題，如病例真實(shí)性、安全性、法律效力等問(wèn)題。所以在今后的電子病歷的應(yīng)用中仍應(yīng)及時(shí)糾正，應(yīng)用中應(yīng)不斷優(yōu)化，進(jìn)一步提高應(yīng)用的方便化。

綜上所述，電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)具有節(jié)約成本，簡(jiǎn)化操作流程，方便存儲(chǔ)，查閱，病歷的真實(shí)性法律效應(yīng)大大提高等優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。