腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉治療高齡營(yíng)養(yǎng)不良100例臨床效果研究*

柴春艷，王 甜，崔小麗，徐邦強(qiáng)

1.陜西省人民醫(yī)院老年病院西院一病區(qū) (西安710068)；2.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(西安710068)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人類(lèi)的預(yù)期壽命也較前增加了。2000年中國(guó)人口普查結(jié)果顯示，60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?1%，專(zhuān)家預(yù)測(cè)2025年將上升到20%，2050年將達(dá)到25%，老年人數(shù)量將達(dá)到4億[1]。隨著年齡的增加，老年人慢性疾病的發(fā)病率逐漸升高，例如心腦血管病、尿毒癥、腫瘤、老年癡呆等，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)消耗也隨之增加。同時(shí)老年人的食欲、咀嚼吞咽、消化和吸收營(yíng)養(yǎng)的能力下降，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供需失去平衡，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不斷升高。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)指南強(qiáng)烈推薦：當(dāng)開(kāi)始出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不是出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良后，才采取措施干預(yù)[2]。在臨床上，營(yíng)養(yǎng)治療分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enternal nutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition,PN)，而EN治療又分為飲食治療與鼻飼管營(yíng)養(yǎng)治療，EN支持符合人體生理代謝過(guò)程，可以降低腸內(nèi)菌群紊亂發(fā)生率，維持了腸道屏障的功能，促進(jìn)腸粘膜增殖，同時(shí)又具有經(jīng)濟(jì)、安全，方便特點(diǎn),臨床效果顯著[3]。

國(guó)家藥品和食品監(jiān)督管理局允許EN作為食品在醫(yī)院銷(xiāo)售,我國(guó)臨床使用的EN制劑種類(lèi)繁多,健康和病人護(hù)理有了更多的選擇，但這個(gè)領(lǐng)域目前處于混亂狀態(tài)。本研究總結(jié)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(氨素)在臨床上實(shí)際使用情況的效果和不足，期許提出改進(jìn)方法[4]。研究中我們選取了100例高齡日常生活自理能力受限，同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行分組，均予鼻飼胃管進(jìn)食。對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)食物補(bǔ)充，而治療組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(安素)補(bǔ)充，對(duì)比兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(安素)的臨床有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年4月至2018年4月間我科收治的高齡日常生活自理能力受限，同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)不良患者100例，分為對(duì)照組50例和治療組50例。其中對(duì)照組男性23例,女性27例,年齡80～95歲,平均(82±3.4)歲,都患有心腦血管慢性疾病，無(wú)法自主進(jìn)食，需要鼻飼。治療組男性24例，女性26例，年齡81～96歲，平均(81±8.2)歲,都患有心腦血管慢性疾病，無(wú)法自主進(jìn)食，需要鼻飼。兩組基本資料各項(xiàng)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①2010年，國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)肥胖工作組發(fā)布了《中國(guó)成年人體重指數(shù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行身高、體重檢測(cè)，計(jì)算體重指數(shù)[5]，體重指數(shù)(BMI)<18.5kg/評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良；②歐洲的Rapp-kesek作為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試患者血清白蛋白[6]，血清白蛋白(ALB)<35g/L評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重胃腸疾病患者不能正常進(jìn)食，如胃癌、結(jié)腸癌、腸道先天發(fā)育異常等；②患者血糖異常；③患有半乳糖血癥；④其它內(nèi)分泌疾病或代謝疾病，如甲狀腺疾病、壞血病等。⑤惡性腫瘤。

2 治療方法 入院時(shí)所有入組人員空腹查血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(Pre-A)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平(Transferren TF)、血紅蛋白(Hb)，甘油三酯、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇中(LDL-C)、脂蛋白(a)，準(zhǔn)確測(cè)量肱三頭肌皮褶的厚度。所有入組人員基礎(chǔ)血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(Pre-A)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平(Transferren,TF)、血紅蛋白(Hb)，甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)，肱三頭肌皮褶的厚度接近。對(duì)照組患者給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)食物補(bǔ)充，如牛奶、米粥、蔬菜等；在對(duì)照組基礎(chǔ)上治療組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(安素)補(bǔ)充，所有對(duì)照組及治療組受試者每日提供的總熱量為125.52kJ/kg。治療周期為3個(gè)月，腸內(nèi)劑安素購(gòu)于荷蘭ABBOTT LABORATORIES.B.V,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20130320。

3 標(biāo)本采集與檢測(cè)指標(biāo) 治療前后分別采空腹靜脈血10ml，3000r/min離心10min,-20℃低溫下保存。采用AU2700型蛋白質(zhì)測(cè)定儀檢測(cè)治療前后兩組患者的血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。采用德國(guó)ADVIAl650型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)治療前后甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)水平。使用常熟自動(dòng)化儀器有限公司生產(chǎn)的皮脂測(cè)厚儀，用于測(cè)量肱三頭肌皮膚皺褶的厚度。以下為測(cè)量步驟：①患者自然站立，上臂放松下垂；②檢查者找到患者背面肩峰、尺骨鷹嘴兩部位；③同側(cè)尺骨鷹嘴到肩峰連線中點(diǎn)處上方約2cm處為測(cè)定點(diǎn)；④把皮膚與皮下組織用左手拇指和食指、中指沿垂直方向夾提起來(lái)；⑤在皮褶提起點(diǎn)的下方1cm處用右手持皮褶計(jì)測(cè)量其皮褶厚度；⑥皮褶計(jì)測(cè)量時(shí)和上臂保持垂直，然后放開(kāi)皮褶計(jì)卡鉗鉗柄，讓鉗尖部完全夾住皮褶；⑦上述操作連續(xù)3次，取平均值，以mm為單位記錄，精確到0.1mm。注意：在測(cè)量時(shí)，鉗尖部不要夾肌肉組織。正常參考值：男性8.3mm，女性15.3mm，相當(dāng)于正常值90%以上的測(cè)量值判定為正常，小于正常值90%以下的測(cè)量值判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

結(jié) 果

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高齡老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月后檢測(cè)結(jié)果顯示:兩組患者治療后的血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、肱三頭肌皮褶厚度均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，治療組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高齡老年患者脂代謝的影響 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月后結(jié)果顯示：治療組治療后TC顯著高于對(duì)照組，LDL-C顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。表明安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善營(yíng)養(yǎng)不良老年患者脂代謝異常，提高生活質(zhì)量。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的觀察 100例高齡老年患者放置鼻飼胃管，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，均具有較好的依從性。其中因?qū)Ч芮蛔枞蛘`拔給予重新置管有20例，最初2周內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，加溫營(yíng)養(yǎng)液后腹瀉改善10例，感覺(jué)鼻咽部不適30例，余未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 安素對(duì)血漿蛋白水平的影響

注：各項(xiàng)與本組治療前比較，P<0.05；觀察組治療后各項(xiàng)與治療組治療后比較，P<0.05

表2 安素對(duì)脂代謝的影響

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與治療組治療后比較，?P<0.05

討 論

隨著時(shí)間的推移,老年人各種器官的生理功能有不同程度的下降。尤其是消化與代謝功能，如牙齒脫落無(wú)法有效咀嚼，胃腸消化功能下降，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用程度明顯下降，尤其是老年人往往同時(shí)患有不同程度的慢性病，如腦血管病后遺癥、老年癡呆等，不能很好的配合進(jìn)食，導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐年升高，大大縮短患者生命。

老年人身體需求與營(yíng)養(yǎng)攝入不平衡所引起的一系列癥狀稱(chēng)為老年人營(yíng)養(yǎng)不良[7]。各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不足定義為營(yíng)養(yǎng)缺乏。過(guò)多營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)堆積狀態(tài)為營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。如果老年人膳食結(jié)構(gòu)不合理，會(huì)導(dǎo)致老人心血管疾病發(fā)病率增加[8]。在美國(guó)，長(zhǎng)期不恰當(dāng)飲食被證實(shí)會(huì)引起病死率非常高的5種疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、腦卒中、血糖異常和血管粥樣硬化斑塊形成[9]。

抗氧化營(yíng)養(yǎng)素可以通過(guò)降低體內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化，提高體內(nèi)抗氧化酶活性，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力、延緩衰老進(jìn)展。老人一旦出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡，體內(nèi)抗氧化營(yíng)養(yǎng)素將缺乏，而抗氧化營(yíng)養(yǎng)素的缺乏不利于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、白內(nèi)障、慢性氣道疾病等慢性疾病恢復(fù)，加快衰老速度[10]。國(guó)內(nèi)外有研究證明，通過(guò)飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以預(yù)防老年人中許多健康問(wèn)題。

安素是臨床最常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，被廣泛證實(shí)可以促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)，調(diào)控機(jī)體代謝達(dá)到穩(wěn)態(tài)，明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況。氨素的氮源為整蛋白，需要經(jīng)過(guò)消化過(guò)程才能被機(jī)體吸收，在消化食物的過(guò)程中，減少或避免腸黏膜的萎縮[11]。有些患者，因?yàn)槿狈θ樗嵯福荒褪苋樗?，胃腸道反應(yīng)大，而安素不含乳糖，避免了乳糖不耐受性腹瀉[12]。

本研究結(jié)果顯示，給予氨素補(bǔ)充治療的患者，治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療(P<0.05)。由此說(shuō)明,伴有日常生活能力受限高齡營(yíng)養(yǎng)不良患者，食用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(安素)可以顯著提高患者體內(nèi)血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白含量,并且可以增大肱三頭肌皮褶厚度，和柳碩巖等[13]的研究結(jié)果相符。同時(shí)，為原有疾病的康復(fù)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)條件，并且為臨床護(hù)理提供了方便。

老年?duì)I養(yǎng)不良患者通常會(huì)伴有脂代謝紊亂癥狀[14]。食物是血清膽固醇的重要來(lái)源，如果老年患者進(jìn)食量少，血清膽固醇水平會(huì)下降，這不僅會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，還會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥。本研究證實(shí)，兩組治療后血清膽固醇顯著高于治療前，治療組低密度脂蛋白膽固醇顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年?duì)I養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安素干預(yù)后，脂代謝紊亂得到顯著改善，和李健等[15]的研究結(jié)論一致。

近年來(lái)，健康、長(zhǎng)壽、有尊嚴(yán)的生命質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，老年?duì)I養(yǎng)是其中舉足輕重的一部分。合理的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)能夠延緩衰老，而紊亂的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)則加速衰老的過(guò)程[16]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(氨素)的臨床推廣使用，為患者生活質(zhì)量提高及生命延長(zhǎng)具有重要臨床意義。