皮膚環(huán)形縫合法在腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用研究*

趙 云,高 哲

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科(南寧530011)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧530012)

腸造口是外科常見(jiàn)術(shù)式，造口還納術(shù)為計(jì)劃性二次手術(shù)[1]。部分結(jié)直腸外科患者需臨時(shí)性腸造口手術(shù)使正常排便途徑改變，無(wú)法隨意控制糞便排泄，影響身心健康，生活質(zhì)量下降，通過(guò)造口還納以恢復(fù)正常經(jīng)肛排泄途徑，消除造口不便，減輕心理創(chuàng)傷及減少并發(fā)癥[2]。腸管還納入腹腔后缺損的腹壁及皮膚需再次關(guān)閉，通常采用傳統(tǒng)的逐層間斷縫合法，易引起術(shù)后切口感染，病人住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大、負(fù)擔(dān)重。為此，我們對(duì)造口部位腹壁缺損皮膚采用環(huán)形縫合法關(guān)閉，術(shù)后并發(fā)癥少，切口愈合好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2014年1月至2017年6月行回腸及結(jié)腸造口還納術(shù)40例(男24 例，女16例)病人，隨機(jī)分為治療及對(duì)照組各20例，年齡18～78歲, 平均(60.6±3.25)歲，體重40～70kg，平均體重指數(shù)(BMI)為 26.8，皮下脂肪厚度2～5cm。兩組患者肝功能正常，術(shù)前給予糾正糖尿病及貧血患者。兩組患者的基線資料對(duì)比結(jié)果顯示，在年齡、性別構(gòu)成、脂肪厚度、還納手術(shù)間隔時(shí)間、造口部位比較治療組回腸結(jié)腸造口比例為16∶4，對(duì)照組為15∶5；術(shù)前合并癥、腫瘤分期、原發(fā)疾病種類及BMI方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法 術(shù)前腸鏡檢查排除吻合口狹窄、腸道新生物、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。仰臥，硬膜外麻醉，消毒鋪巾后縫閉造口，兩組腸道吻合方式相同，切口逐層一期縫合。

表1 兩組基線資料對(duì)照表

2.1 治療組：采用皮膚環(huán)形縫合法，以造口為中心，對(duì)稱性設(shè)計(jì)菱形或者星形切口，盡可能保留正常皮膚，松解游離后行造口腸段切除并將吻合好的腸管回納入腹腔，腹壁各層適當(dāng)游離辨明腹壁層次后采用荷包縫合法關(guān)閉腹膜及前鞘、皮下及皮膚組織，必要時(shí)加用組織間斷縫合；利用可吸收縫合線行切口的皮內(nèi)縫合，各取菱形切口四條邊的中心部分(長(zhǎng)1cm左右)為進(jìn)針點(diǎn)，環(huán)形皮內(nèi)縫合四條邊緣，務(wù)必保證各邊縫合的中心對(duì)稱性；將縫合線兩端進(jìn)行結(jié)扎，注意對(duì)合皮緣，輕柔操作，避免拉扯離斷縫合線，結(jié)扎后皮膚切口外觀呈“十”字架型，橫向縱向愈合口長(zhǎng)約3～4cm，中心孔不建議關(guān)閉，利于切口潛在滲液的引流。

2.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)手術(shù)，沿造瘺口周圍皮膚梭形切開(kāi)，逐層向下游離造口腸袢，小心分離腹壁皮下，鞘膜及腹膜與腹壁造口腸管粘連，切除及腸道吻合方式同治療組。仔細(xì)游離腹壁組織層次，逐層間斷縫合腹膜，腹壁筋膜，皮下組織及皮膚，視腹壁缺損及污染情況放皮下引流片，切口分層一期縫合關(guān)閉，皮膚外觀呈直線性，長(zhǎng)約6～10cm。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后3～5d應(yīng)用抗生素抗感染，鎮(zhèn)痛、換藥同腸切除腸吻合病人，基本恢復(fù)軟食無(wú)明顯異常后出院，如有傷口感染則繼續(xù)換藥處理。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分[3]、切口感染例數(shù)(切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物)及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

治療組腸梗阻發(fā)生率 0%(0/20)，切口感染1例(5%),對(duì)照腸梗阻4例(20%)，切口感染 7 例(35%)，治療組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分減低，術(shù)后首次排便時(shí)間、平均換藥次數(shù)、住院時(shí)間等方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病例在術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后采用門診、電話隨訪，最長(zhǎng)隨訪期為半年，治療組病人無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩種治療方法效果對(duì)照比較 [例(%)]

注：兩各項(xiàng)指標(biāo)組比較，P<0.05

討 論

腸造口是腹壁引出的腸道，可經(jīng)此排出腸內(nèi)容物，適用于外傷、急性遠(yuǎn)端梗阻、晚期腸癌姑息手術(shù)、低位直腸癌、炎性腸病、先天性肛門疾病需糞便轉(zhuǎn)流者，患者正常的排泄途徑改變而不能隨意控便，造成生活不便、心生理傷害及并發(fā)癥的發(fā)生，生活質(zhì)量下降明顯。腸造口多為暫時(shí)性，除遠(yuǎn)端腸管切除或毀損，造口還納可消除腹部造口不適，減少并發(fā)癥和心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量及免除不利影響[4]。腸造口和造口還納是一種疾病的不同治療階段，造口還納術(shù)是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間為恢復(fù)消化道通暢性所做的計(jì)劃性二次手術(shù)，其存在24%的病死率[5]，在臨時(shí)性造口手術(shù)的同時(shí)應(yīng)為后期還納手術(shù)創(chuàng)造條件，使病人短時(shí)間內(nèi)小創(chuàng)傷及低費(fèi)用而完全康復(fù)。

造口還納術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸鏡、CT、指診或鋇灌腸等檢查，保證遠(yuǎn)端腸道通暢、吻合口完全愈合是關(guān)鍵，在造口原因解除后，腹壁切口或腹腔內(nèi)無(wú)感染，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)時(shí)機(jī)取決于腹部傷口、腹腔粘連、腸道炎癥水腫、全身及原疾病情況，還納時(shí)間是決定性因素，但應(yīng)個(gè)體化，短則2周，長(zhǎng)則6～9月，以造口術(shù)后6周至6月較為理想[6]，此時(shí)腹腔感染及腸壁水腫消退，手術(shù)創(chuàng)傷范圍、術(shù)中術(shù)后出血量、腹腔污染程度及術(shù)后引流情況決定了粘連的嚴(yán)重程度，腹腔放、化療也可進(jìn)一步加重粘連，3個(gè)月后才能有所吸收及易于分離，時(shí)間越長(zhǎng)，粘連越輕，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度及并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)醫(yī)生務(wù)必克服急躁心態(tài)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)間。無(wú)高危因素病人可術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)行還納，但腹腔重度感染、腹腔灌注化療或放療及多次腹部手術(shù)史的高危因素病人應(yīng)在6個(gè)月以上接受手術(shù)還納[7]。

腸造口還納術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為32%[8]，造口關(guān)閉術(shù)并非是一個(gè)單純的腸吻合術(shù)，其切口為II～I(xiàn)II類切口，減少腸造口還納術(shù)后并發(fā)癥臨床意義重大，并發(fā)癥主要有吻合口瘺、腸梗阻、切口感染而延期愈合、甚至開(kāi)裂等，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性治療，防止感染加重及影響預(yù)后，多與手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備及還納技術(shù)處理方式密切相關(guān)，應(yīng)掌握適應(yīng)癥，并細(xì)致、充分做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，掌握良好的手術(shù)操作及技巧，合并消化道穿孔、腸瘺等嚴(yán)重腹腔感染、接受腹盆腔放療或化療、腹膜透析及多次腹部手術(shù)等高危因素病人行腸造口還納術(shù)[9]，造成出血多、耗時(shí)長(zhǎng)，分離粘連困難，損傷小腸并行腸切除，腹腔感染重、可能并發(fā)腸瘺、切口感染及切口疝，從而康復(fù)慢，費(fèi)用高。

傳統(tǒng)造口還納術(shù)是經(jīng)原腹部擴(kuò)大造口周邊腹壁，腸管還納后逐層間斷縫合關(guān)閉缺損的腹壁，創(chuàng)傷大，切口引流不暢(即使放置引流條)，切口愈合困難，圓形或梭形切口關(guān)閉后兩端翹起，影響美觀[10]。為此我們采用環(huán)形縫合關(guān)閉腹壁造口部位，改進(jìn)菱形或者星形皮膚切口，通過(guò)皮內(nèi)環(huán)形荷包式縫合方法，最終切口呈十字架型或者小孔型，明顯減低切口感染率，提高切口美觀性，縮短操作時(shí)間，術(shù)后疼痛減輕。術(shù)前消毒注意縫合造口腸段，經(jīng)造口處切口還納可減少創(chuàng)傷，但也易感染，避免術(shù)中腸液滲漏污染切口，切口設(shè)計(jì)充分暴露術(shù)野，利于游離造口腸段與皮下組織、前鞘組織以及腹膜組織的粘連；吻合過(guò)程注意保護(hù)切口避免污染；因張力大而采取環(huán)形縫合關(guān)閉皮膚切口，應(yīng)合理設(shè)計(jì)切口，切口縫合后敞開(kāi)；采用合適的足夠張力的縫合線，操作輕柔，縫合足夠的皮內(nèi)組織，保持切口足夠的抗張性。

術(shù)前準(zhǔn)備方法和術(shù)中無(wú)菌操作是細(xì)菌能否定植及術(shù)后切口會(huì)否感染的關(guān)鍵，腸道是一個(gè)大細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌有可能殘留于切口，為降低切口細(xì)菌的定植概率，術(shù)前口服瀉藥充分順行腸道準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗生素，可先行造口縫閉，避免糞水污染腹腔及切口，關(guān)閉切口前應(yīng)徹底沖洗[11]。腫瘤病人術(shù)后抗感染能力低下也易致切口感染，術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫。吻合口處及盆腔放置引流管以及抗生素的正確使用等均可以降低感染發(fā)生率。遵循“無(wú)粘連外科”及“損傷控制”原則[12]，詳細(xì)了解原手術(shù)情況并做出預(yù)判斷如粘連，備好手術(shù)力量，遵循簡(jiǎn)易原則，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中仔細(xì)辨識(shí)腸道近遠(yuǎn)斷端，僅在造口腸管附近松解粘連及吻合腸管，通過(guò)正確規(guī)范的手術(shù)操作、完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備以及術(shù)后的科學(xué)管理，而不是手術(shù)方式的選擇[13]來(lái)降低并發(fā)癥和提高成功率，術(shù)后盡早下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而快速康復(fù)。

綜上所述，術(shù)后切口感染是造口還納術(shù)需重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，充分完善術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中合理地設(shè)計(jì)切口入路，耐心仔細(xì)分離粘連，加強(qiáng)術(shù)后管理，從而減少術(shù)后切口感染及其他并發(fā)癥。