超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價值

孟丹艷 曾紅艷 葉瓊

Chattopadhyay 等于1993 年首次報道兇險性前置胎盤, 并將其定義為曾經有剖宮產病史的孕婦此次妊娠時超聲顯示胎盤前置, 并且超聲顯示胎盤的附著位置位于剖宮產瘢痕 處［1］。因剖宮產手術對子宮肌層造成損害, 兇險性前置胎盤患者受精卵著床時更易發(fā)生于子宮瘢痕處, 而瘢痕處肌層不能為胎兒的生長發(fā)育提供足夠營養(yǎng), 但受精卵在生長發(fā)育的進程中需要吸取充分的營養(yǎng), 否則可能發(fā)生嚴重不良后果［2］, 因此, 影像學準確判斷兇險性前置胎盤是否合并胎盤植入對降低圍產期的死亡率有重要的臨床意義。本文探討超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價值, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014 年8 月～2017 年8 月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院經臨床或組織病理學檢查及產前超聲檢查診斷為兇險性前置胎盤患者48 例的臨床資料。納入標準：①孕婦有剖宮產史并且此次妊娠28 周后行產前超聲檢查診斷前置胎盤；②單胎妊娠孕婦, 體健, 未合并妊娠高血壓綜合征(妊高征)、凝血功能障礙、糖尿病等臨床疾??；③超聲檢查后行擇期剖宮產?；颊吣挲g25～41 歲, 中位年齡32 歲；孕周28+2～34+5周, 中位孕周32+3周；患者均有1～3 次剖宮產手術史。

1. 2 儀器與方法 所有患者均進行胎兒產前超聲檢查, 采用GE Voluson E8 及HITACHI Ascendus 超聲診斷設備, 探頭頻率在2～4 MHz, 根據患者腹壁厚度將探頭頻率適當調整在3.5 MHz 左右, 患者選擇仰臥位, 充分暴露腹部, 對患者進行全面的經腹超聲掃查, 詳細掃查胎兒結構和胎盤、臍與羊水等附屬物結構, 并對胎盤附著位置進行詳細觀察, 是否存在胎盤附著部位的子宮肌層變薄或者缺失、胎盤內豐富血竇形成、胎盤后間隙部分或全部消失、胎盤后間隙彩色多普勒可顯示較多螺旋樣血流信號及胎盤組織浸潤膀胱壁現(xiàn)象, 保存相關超聲圖片。

1. 3 診斷標準 兇險性前置胎盤合并胎盤植入診斷標準：①患者曾經有剖宮產病史；②此次妊娠產前進行胎兒及其附屬物超聲檢查時發(fā)現(xiàn)胎盤附著點位于原剖宮產手術瘢痕部位；③分娩后胎盤剝離困難, 或者剝離胎盤后, 子宮出血難以控制和(或)送檢的子宮病理學檢查提示子宮平滑肌內出現(xiàn)明顯絨毛。

1. 4 觀察指標 ①觀察兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況；②觀察兇險性前置胎盤合并胎盤植入主要超聲診斷依據；③比較兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者的超聲征象；④比較兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者臨床資料, 包括平均年齡、住院時間、產后出血量。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況 臨床診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者25 例, 兇險性前置胎盤未合并胎盤植入患者23 例。超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值分別為90%、75%、91%、72%。見表1。

表1 48 例患者兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況(n)

2. 2 兇險性前置胎盤合并胎盤植入主要超聲診斷依據 25 例 兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者中20 例顯示子宮前壁下段肌層菲薄, 17 例胎盤后間隙消失(圖1、圖2), 9 例胎盤內血池異常豐富(圖2), 10 例超聲顯示胎盤內陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號(圖4), 胎盤組織浸潤膀胱壁 4 例(圖3)。兇險性前置胎盤合并胎盤植入超聲征象共同含有 2 種征象的患者19 例, 共同出現(xiàn)3 種征象的患者2 例, 共同出現(xiàn)4 種征象的患者4 例。綜合分析, 以上5 個超聲特征是診斷胎盤植入的重要依據。

圖1 胎盤后間隙消失

圖2 胎盤內豐富血池

圖3 胎盤后方紊亂血流信號并侵犯膀胱

2. 3 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者的超聲征象比較 兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者子宮前壁下段肌層菲薄、胎盤后間隙消失、胎盤內血池異常豐富、胎盤內陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號、胎盤組織浸潤膀胱壁占比分別為80.00%、68.00%、36.00%、40.00%、16.00%, 均明顯高于兇險性前置胎盤未合并胎盤植入患者的39.13%、8.70%、4.35%、4.35%、0, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2. 4 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者臨床資料比較 兇險性前置胎盤合并胎盤植入與未合并胎盤植入患者平均年齡比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兇險性前置胎盤未合并胎盤植入患者住院時間短于合并胎盤植入患者, 產后出血量少于合并胎盤植入患者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者的超聲征象比較［n(%)］

表3 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者臨床資料比較(±s)

表3 兇險性前置胎盤有無合并胎盤植入患者臨床資料比較(±s)

注：與未合并胎盤植入比較, a P＜0.05

類別 例數(shù) 平均年齡(歲) 住院時間(d) 產后出血量(ml)合并胎盤植入 25 35±2 8±2a 872±20a未合并胎盤植入 23 34±3 4±2 475±21 t 1.369 6.922 67.078 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著二胎政策的開放和剖宮產手術在臨床上的逐漸普及, 因剖宮產手術引起的兇險性前置胎盤發(fā)病率逐年增高, 現(xiàn)已成為產后出血需要進行緊急血管介入治療與子宮切除術的主要原因［3］。兇險性前置胎盤合并胎盤植入的病因主要是剖宮產術后引起子宮內膜損害, 再次妊娠時, 底蛻膜的血供減少并且發(fā)育受限, 導致胎盤覆蓋子宮肌壁的面積廣泛［4］。

本研究中, 回顧性分析兇險性前置胎盤合并胎盤植入的超聲表現(xiàn)與臨床診斷情況, 提示超聲檢查對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的診斷有較高的敏感性和特異性, 與文獻報道的超聲檢查是診斷胎兒及胎盤多種病變的一種既經濟又快速有效的方法相仿。盡管有文獻報道, 超聲檢查與磁共振檢查(MRI)檢查在對胎盤植入的診斷均具有較高的敏感性及特異性, 但是目前MRI 并不是診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的主要檢查技術［5］。超聲檢查是一種廉價便捷的診斷技術, 并且對人體無放射損害, 依然是產前胎盤植入首先考慮的檢查手段, 也是作為基層醫(yī)院適宜推廣的技術。在超聲檢查懷疑胎盤植入或胎盤結構顯示不清時, MRI 成為臨床診斷的重要的補充檢查方法。

本研究存在一些不足, 部分患者腹壁的脂肪層增厚, 圖像質量不滿意, 可能造成漏診, 腹壁脂肪層較厚的患者建議完善MRI 作為補充手段。部分胎盤淺植入患者表現(xiàn)為胎盤黏連, 同樣會增加漏診率, 說明超聲檢查診斷胎盤淺植入有一定的缺陷, 因此不同影像學檢查對胎盤淺植入診斷的準確性有待更深入的探討。

綜上所述, 兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者子宮前壁下段肌層菲薄、胎盤后間隙消失、胎盤內血池異常豐富、胎盤內陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號、胎盤組織浸潤膀胱壁是診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入較為可靠的超聲征象, 當超聲檢查顯示了上述征象時, 患者的圍生期出血量及住院時間可能會增加。