兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的治療策略

牟朋林，楊建惠，劉志奎

先天性馬蹄內(nèi)翻足是兒童骨科常見的畸形之一，發(fā)病率0.35‰～6.8‰，男性患兒約為女性的2～3倍[1-2]。目前公認的治療方法是出生后早期應(yīng)用Ponseti法，通常能獲得滿意的療效[3]。但如果患兒未獲早期規(guī)范治療或治療后復發(fā)，則可能發(fā)展為僵硬型馬蹄內(nèi)翻足。鑒于我國幅員遼闊，各地醫(yī)療水平參差不齊，部分家長治療依從性較差，現(xiàn)階段臨床上仍經(jīng)常收治此類病例。我科對2013年7月至2016年9月收治的47例（84足）僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒，在綜合判斷畸形的基礎(chǔ)上采用針對性的矯形手術(shù)（Ponseti系列石膏固定和/或跖筋膜松解、跟腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織松解、Ilizarov外固定等），效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①X線片明確馬蹄內(nèi)翻足診斷；②Diméglio分型標準[4]為Ⅲ型或Ⅳ型。排除標準：①外傷及先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥所致的馬蹄內(nèi)翻足；②合并局部嚴重皮膚感染；③2歲及以下患兒。

本組47例（84足），年齡2.1歲～13.0歲（平均8.1歲），男31例，女16例。側(cè)別：單側(cè)10例、雙側(cè)37例；治療史：未治療者8例、出生后行早期按摩和夾板矯形治療23例、Ponseti法治療后復發(fā)16例（A組2例、B組14例）；Diméglio分型：Ⅲ型38足、Ⅳ型46足。入院后所有患兒常規(guī)行負重位雙足正側(cè)位X線片檢查，評估前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻的嚴重程度。

1.2 治療方法

基于足部畸形的類型，結(jié)合患兒年齡、畸形僵硬程度和發(fā)病機制等來確定治療方案及進度。

A組患兒21例38足，年齡2.1～8.0歲，僵硬性前足內(nèi)收、中足旋后畸形，均為DiméglioⅢ型。應(yīng)用單純Ponseti系列石膏固定或聯(lián)合跖筋膜松解術(shù)4～8次，然后行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解及跟腱松解，術(shù)后長腿石膏固定4周，拆除石膏后穿戴矯形支具。

B組患兒26例46足，年齡4～13歲。為僵硬性前足內(nèi)收、中足旋后并后足內(nèi)翻跖屈畸形，均為DiméglioⅣ型。本組年齡較大，畸形更加嚴重，選擇軟組織松解+Ilizarov外固定架聯(lián)合治療。初期采取單純Ponseti系列石膏固定4～8次或跖筋膜松解+Ponseti系列石膏固定4～6次，之后在關(guān)節(jié)周圍軟組織松解及跟腱松解的同時應(yīng)用Ilizarov技術(shù)進一步矯形，實現(xiàn)矯形目標后繼續(xù)使用外固定器維持矯正位置2周，撤除外固定支架后長腿石膏固定4～6周，石膏拆除后穿戴矯形支具。

Ilizarov外固定的步驟：首先遵循Ilizarov標準操作技術(shù)安裝外固定器，術(shù)前將外固定架矯形器套入小腿中，確定好穿針點，助手應(yīng)注意保持患兒小腿、足部位于外固定架的中心。脛骨端兩個鋼環(huán)各用直徑2 mm的克氏針交叉固定，同時以直徑2 mm克氏針交叉穿過跟骨并固定于跟骨的半環(huán)上，再用2枚相同規(guī)格的克氏針全針橫行貫穿前3個跖骨的遠端和近端，并固定于前足的半環(huán)上。術(shù)后5～7 d待患足部分消腫、疼痛減輕后，循序漸進地進行矯正，首先矯正足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，再矯正馬蹄畸形。采用0.5～1 mm/d的速率，每次7 d，分2～3次完成矯正?；纬C正過程中可在足底安放軟墊，進行適當?shù)幕甲阖撝劐憻?，同時定期行X線片檢查，通過持續(xù)緩慢的牽伸逐漸矯正畸形并適當過牽，待畸形矯正至滿意位置后再維持帶架2周。

2 結(jié)果

平均隨訪時間18個月（6～36個月）。按照國際馬蹄內(nèi)翻足研究會（International Clubfoot Study Group，ICFSG）評定標準進行手術(shù)效果評價[5]，優(yōu)26例48足、良15例28足、可6例8足，總體優(yōu)良率90%（76/84）。

A組全部患兒足部外形接近正常，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動＞20°，行走時足底可著地。B組22例41足前足內(nèi)收和中足旋后畸形獲得滿意矯形，踝關(guān)節(jié)背伸活動＞15°、跖屈活動＞20°；4例5足踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動不足10°。釘?shù)乐車t腫5例（未見明顯膿性分泌物），予口服抗生素及釘?shù)老竞蟀Y狀緩解；無一例出現(xiàn)皮膚壞死、神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的針對性矯形手術(shù)

先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的治療目標是獲得外形大小正常、無疼痛與跖行的足。目前通常采用Diméglio分型來評估馬蹄足的嚴重程度，并將其中的Ⅲ、Ⅳ型定義為僵硬型[4]。以往多主張采取足后內(nèi)跖側(cè)軟組織松解、跗骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨截骨術(shù)等綜合手術(shù)方法矯治僵硬型馬蹄足，效果欠佳[6-7]。為取得滿意的矯形效果，我們在治療前對患兒進行綜合診斷，明確畸形的嚴重程度和可能的發(fā)生機制，評估畸形的僵硬程度，結(jié)合患兒年齡選擇針對性的矯形手術(shù)，效果良好。

3.1.1 針對發(fā)生機制 僵硬型馬蹄內(nèi)翻足既有出生后即表現(xiàn)為僵硬型的，也有早期未獲規(guī)范治療或治療后復發(fā)導致的。多數(shù)學者不贊成采用廣泛軟組織松解治療復發(fā)性僵硬型足畸形，認為單純軟組織松解不僅不能成功矯正畸形，還可能加重足踝關(guān)節(jié)的僵硬程度，嚴重影響患足的負重行走功能，或在負重行走時出現(xiàn)疼痛[8-9]。我們認為，對于復發(fā)病例應(yīng)首先明確原因，是治療依從性差、存在骨性畸形，還是其他因素導致，然后針對具體原因采取恰當?shù)闹委煼绞?。對于未按時穿鞋導致的復發(fā)患兒可先行軟組織松解術(shù)；而對于腦癱、外傷等原因?qū)е碌墓切曰?，則需要進行外固定架矯正。本組復發(fā)病例主要與術(shù)后患兒依從性差和足畸形繼續(xù)進展有關(guān)。

圖1 僵硬型馬蹄內(nèi)翻足治療前后圖片（女，10歲，Ponseti系統(tǒng)石膏固定聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍軟組織、跟腱松解及Ilizarov外固定治療）1A治療前 1B長腿管型石膏固定 1C，1D治療后1年圖片示畸形矯正滿意 圖2僵硬型馬蹄內(nèi)翻足治療前后圖片（女，12歲，Ponseti石膏固定+關(guān)節(jié)周圍軟組織、松解+Ilizarov外固定治療）2A治療前 2B Ponseti石膏固定 2C Ilizarov外固定 2D拆除Ilizarov外固定支架后

3.1.2 針對年齡 2歲以下患兒通常采用Ponseti法治療，效果理想。對于超過2歲的患兒，由于僵硬、畸形程度等隨年齡增加而不斷加重，單純Ponseti法治療后復發(fā)和殘留畸形的發(fā)生率較高，往往需要通過軟組織松解術(shù)聯(lián)合Ponseti法進行矯正；對于4歲以上的患兒，長時間行走負重進一步加劇患兒內(nèi)翻、內(nèi)收等骨性畸形，僵硬更加明顯，往往需要廣泛的軟組織松解聯(lián)合Ilizarov外固定架治療，周期長，創(chuàng)傷大，效果相對較差。

3.1.3 針對畸形類型 對于DiméglioⅢ型且年齡小的患兒，矯正過程相對簡單，往往通過軟組織松解術(shù)聯(lián)合Ponseti法可獲得滿意效果，但需密切隨訪觀察，防止其進展為Ⅳ型；而對于DiméglioⅣ型的患兒，不僅需要廣泛的軟組織松解和Ilizarov外固定架，必要時還要進行截骨矯正。

3.2 Ponseti法和Ilizarov外固定在兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的應(yīng)用

3.2.1 Ponseti法 該方法不僅適用于先天性馬蹄內(nèi)翻足的早期治療，而且對于大齡、僵硬型或其他方法治療失敗的馬蹄足畸形患兒也有一定療效[10]。大齡兒童可通過Ponseti法提高僵硬型患足的柔軟性，以縮短Ilizarov外固定架的治療時間，降低血管神經(jīng)損傷、軟組織攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高矯形成功率。

3.2.2 Ilizarov外固定技術(shù) 對于畸形較重、軟組織僵硬、治療后復發(fā)，特別是大齡的馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒，傳統(tǒng)治療手段往往療效差、風險高，需要犧牲足的大小及形態(tài)，影響患足的發(fā)育。Ilizarov技術(shù)根據(jù)組織牽張再生原理，按照一定速率從三維空間各個方向緩慢牽拉攣縮的軟組織，促進組織再生及生物性塑形，使足踝骨及關(guān)節(jié)重新排列到一個相對正常的位置，進而取得滿意的矯正效果[11-12]。

臨床研究表明，Ilizarov技術(shù)對于兒童馬蹄內(nèi)翻足極為有效，具有微創(chuàng)、不做楔形骨、不造成足短縮等優(yōu)點。李華龍等[13]利用Ilizarov外固定架治療25例（30足）兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形，術(shù)后4～7周踝關(guān)節(jié)恢復中立位，正側(cè)位跟距角明顯增大，正位距骨-第一跖骨角減小，療效明顯。常峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)Ilizarov技術(shù)矯治復雜僵硬性馬蹄內(nèi)翻足療效確切，能最大程度地保留足外形和功能，避免足短縮，且不影響足的發(fā)育。

有學者采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限軟組織松解、個體化截骨或關(guān)節(jié)融合的方法，實現(xiàn)了對僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的個體化治療[15-17]。Makhdoom等[18]對21例（27足）頑固性馬蹄內(nèi)翻足畸形患者應(yīng)用Ilizarov外固定架聯(lián)合經(jīng)皮跟腱鞘切開術(shù)及足底筋膜切開等軟組織有限剝離，優(yōu)良率74.07%，短期療效好，功能恢復滿意。本組對Ⅳ型患兒采用以Ilizarov技術(shù)為主的針對性矯形策略，取得了類似的矯正效果。

需要強調(diào)的是，盡管Ilizarov技術(shù)矯形效果良好，但僵硬型馬蹄內(nèi)翻足術(shù)前存在的足部不靈活、足踝僵硬等仍不可能完全得以矯正[11,19]，其療效與治療年齡、足畸形程度密切有關(guān)，早期治療仍是保留足踝功能的關(guān)鍵[20]。

3.3 外固定架操作要點

①調(diào)節(jié)速度：第1周按照1 mm/d快速牽拉，后改為0.5 mm/d。根據(jù)足踝部疼痛情況、跖內(nèi)側(cè)皮膚張力和血管神經(jīng)反應(yīng)來調(diào)整矯正頻率和速度，早期牽拉速度可稍快，中、后期緩慢，以足部感覺、血液循環(huán)正常且無明顯疼痛為原則。②如患兒不能耐受，可適當放松踝關(guān)節(jié)周圍螺母，活動踝關(guān)節(jié)，或在踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)牽伸桿上加裝彈簧，提高患兒的耐受力，促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復。牽拉過程中如足踝部皮膚顏色改變或患兒疼痛較明顯則暫停牽拉，癥狀嚴重時需稍微反方向旋轉(zhuǎn)牽伸螺紋桿，暫停2～3 d后再繼續(xù)牽引。③術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)堅持24 h佩戴支具，以后堅持夜間佩戴至發(fā)育停止。④跖行負重康復鍛煉有利于足踝功能的恢復及預防畸形復發(fā)。