CT成像在胸痛患者中的臨床應用研究進展

特日根薩仁 馬利軍

【摘要】急性胸痛是一組疾病的共同臨床表現(xiàn)，引起胸痛的病因很多，最常見的病因有急性冠狀動脈綜合征、急性肺動脈栓塞及急性主動脈夾層，隨著計算機體層攝影血管成像技術（CTA）的不斷發(fā)展，目前CTA已成為血管性疾病檢查的主要手段，雖然在血管性病變的檢查中能發(fā)揮良好的診斷效果，但是由于其存在電離輻射對人體的不良影響，對患者的健康造成了一定威脅，甚至與癌癥的發(fā)病率存在一定的關聯(lián)。隨著雙源CT的應用，胸痛三聯(lián)征血管一體化成像技術已成為臨床應用比較廣泛的一種無創(chuàng)檢查方法。雙源CT與以往的多排螺旋CT相比，在管球性能、迭代重建、掃描及后處理模式等方面提高顯著，使低劑量掃描的臨床應用成為可能。

【關鍵詞】計算機體層攝影術;低輻射劑量;胸痛三聯(lián)征

急性胸痛是臨床常見疾病，急性肺動脈栓塞（PE）、急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性主動脈綜合（AAS）征是引起胸痛的最常見病因，三者合稱為胸痛三聯(lián)征，具有發(fā)病急、危害性強、短期內(nèi)致死率高的特點[1]。隨著人口的老齡化，胸痛三聯(lián)征患者的發(fā)病率逐年增高，臨床醫(yī)師必須快速準確地明確病因與疾病類型，并給予相應的治療方案。DSA作為胸痛三聯(lián)征診斷的一種檢查手段，存在創(chuàng)傷大及費用高等缺點;因此，對急性胸痛診斷特異性強、無創(chuàng)的CT血管成像技術成為臨床診斷的首選[2]。

1 急性不典型胸痛臨床診療概況

因急性不典型胸痛起病急、變化快、預后差，十分兇險，而目前醫(yī)院專業(yè)分科越來越細，所以各科室對待此類就診患者疾病的考慮傾向性也不同。呼吸內(nèi)科的醫(yī)生首先考慮肺栓塞，而進行相關檢查，如D-二聚體、血氧飽和度等，根據(jù)其結(jié)果進一步進行肺動脈CT血管造影檢查。而心血管內(nèi)科醫(yī)生首先考慮冠心病或主動脈夾層引起的胸痛可能，故進行心電圖、心肌酶及超聲心動圖檢查，以上檢查不能確診，然后進行DSA檢查。DSA檢查為有創(chuàng)檢查，有相應的適應癥及禁忌癥，并且對醫(yī)院檢查設備要求高，所以并非所有胸痛患者都適合進行此項檢查。

這種排除法檢查模式并非針對三種疾病同時檢查，因此診斷所需時間長，更有誤診漏診風險，從而錯過黃金搶救時間，嚴重者造成患者死亡。因此，對于急性胸痛疾病診斷特異性強、無創(chuàng)的雙源CT一體化成像技術成為臨床診斷的首選。

2 影像學檢查方法選擇

2.1 多普勒超聲心動圖

該方法可以較簡便的實現(xiàn)對心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)腔的觀察、主動脈腔直徑的變化和其內(nèi)的線狀回聲及真假腔的存在，彩色多普勒血流成像的應用可依據(jù)血流的偽彩圖像對真假腔的判斷提供依據(jù)。但因此檢查易受胸骨、肋骨及心臟搏動的干擾，使得對于分支血管的細致觀察受到很大約制。唐露[3]的研究結(jié)果顯示對65例患者進行無創(chuàng)心血管超聲檢查的結(jié)果與對其進行綜合檢查結(jié)果的符合率為87.69%，但漏診率達12.31%。

2.2 磁共振檢查

磁共振檢查方法屬于無創(chuàng)檢查，具有高組織分辨率、無電離輻射風險，無信號衰減以及可同時評估形態(tài)及功能等優(yōu)點，可確切分析心內(nèi)膜和心外膜下的心肌灌注、部分冠狀動脈阻力和舒張期灌注時間，并可直接顯示肺血管內(nèi)的血栓及肺栓塞所致的灌注減小區(qū)，可確診肺栓塞，但對段以下水平的肺栓塞診斷價值較有限。且較大劑量的釓對比劑可能會在腎功能不全患者中引起不良反應的同時，影響信號處理。

2.3 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影作為血管性疾病診斷的主要檢查手段，臨床診斷陽性率高，但是也存在一些不可避免的弊端，例如，該檢查方法是一種有創(chuàng)性檢查，其術后并發(fā)癥發(fā)生率高，會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，且檢查費用及檢查時間較CT血管造影均處于劣勢，對于評估斑塊形態(tài)及性質(zhì)具有局限性。因此，尋找一種診斷價值高，對患者接受度高，能為臨床醫(yī)師提供有效、準確的檢查方法是目前所主要解決的問題。

2.4 多排螺旋CT成像

多排螺旋CT血管成像已成為檢查冠狀動脈有無狹窄、有無肺動脈栓塞及主動脈夾層的一項主要的無創(chuàng)性手段。并可以清楚地辨別血管內(nèi)穩(wěn)定及不穩(wěn)定斑塊，更好的描述斑塊的形態(tài)學特征。但由于多排螺旋CT為分段掃描，肺動脈、主動脈及冠狀動脈三次掃描，分別成像，所以輻射劑量及造影劑用量明顯高于一體化成像。輻射劑量對各個年齡段的群體均可產(chǎn)生危害，且隨著輻射劑量的增加，造成放射線相關疾病風險越大。對比劑用量的增多導致對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)病風險增高。CIN是醫(yī)院獲得性急性腎損傷主要原因之一，占據(jù)了所有醫(yī)院獲得性腎損傷的11%。因此，在滿足圖像質(zhì)量的前提下，通過調(diào)節(jié)參數(shù)降低輻射劑量及合理使用更低濃度的對比劑以降低患者面臨的風險顯得尤為重要。

2.5 雙源CT一體化成像

雙源CT一體化成像一次掃描可以同時顯示冠狀動脈、肺動脈、主動脈，避免重復多次檢查，減少對比劑用量，降低對比劑腎病的發(fā)生率，且減少輻射劑量。在隋昕等[4]的研究中用回顧性分析方法探討雙源CT對低劑量掃描和圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示雙源CT的輻射劑量和圖像噪聲明顯低于多排螺旋CT。采用迭代算法進行圖像后處理，冠狀動脈重建采用 Circulation 軟件術對于降低鈣化斑塊的偽影有明顯優(yōu)勢，檢出血管斑塊及狹窄的準確率高于常規(guī) CCTA，并且能準確地評價血管支架術后腔內(nèi)的情況。雙源CT一體化成像不僅能通過軸位圖像顯示肺動脈管腔內(nèi)的栓子，通過多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）重組可以顯示肺動脈管腔內(nèi)栓子長軸，且提高了軸位肺動脈圖像顯示質(zhì)量，提高了檢測亞段肺栓塞的靈敏度。另外還可以調(diào)節(jié)參數(shù)觀察周圍肺內(nèi)的馬賽克征、楔形梗死灶及胸腔積液等征象。對于主動脈夾層引起的胸痛，圖像后處理可以任意角度觀察夾層的范圍及形態(tài)，還可以顯示內(nèi)膜片、真假腔及破口位置和形態(tài)，對主動脈夾層準確分型。在鄭天輝等[5]的研究中，也對比了雙源CT與多排螺旋CT在掃描肺動脈的應用，結(jié)果也表明，雙源CT能夠大大縮短掃描時間，提高檢查效率，且耗費更少的對比劑劑量降低有效輻射卻獲得更高的成像質(zhì)量，綜合提高診斷有效率。

3 小結(jié)與展望

急性胸痛病因復雜、病情兇險，胸痛三聯(lián)征一體化成像技術以為臨床醫(yī)師提供及時、準確、可靠的診斷信息為特點，對提高患者及時就診、且降低病死率均十分關鍵。目前國內(nèi)關于雙源CT低劑量一體化成像技術的研究，有待進一步深化樣本量小、缺乏多中心研究和公認可行的客觀評價指標和方法。但雙源CT在管球性能、迭代重建模式及雙能量功能方面的明顯改進，將為其臨床應用開拓更廣泛的空間。

參考文獻

[1] 馬連菊，劉迎軍，張 郡.雙源CT低劑量冠狀動脈成像在診斷冠心病中的應用[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（5）：70-73.

[2] 鄭寶聰，林圣美，吳梅仙，等.第三代雙源CT"雙低"技術在頭頸部CTA檢查中的優(yōu)勢[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志，2018，6（2）：107-109.

[3] 唐 露.無創(chuàng)心血管超聲檢查在肺動脈栓塞診斷中的應用價值分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17（14）：183-184.

[4] 鐘周軍，胡秋根，楊少民，陳海雄，歐陽裕鋒.雙源CT大螺距前瞻掃描在胸痛三聯(lián)癥成像中的應用價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2017，15（3）：313-315.

[5] 鄭天輝，程淑鋒.第三代雙源CT大螺距肺動脈成像系統(tǒng)的臨床應用[J].醫(yī)療裝備，2018，v.31;No.359（10）：43-44.

本文編輯：董 京