不同倍數(shù)ED95順式阿曲庫(kù)銨配合吸入麻醉用于老年甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)臨床研究*

張秀果，杜彥茹，韓 霜，蔚冬冬，段 然，吳亞敬

（河北省人民醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050051）

表1 3組患者一般資料比較（n=21）

甲狀腺癌易導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損，甲狀腺術(shù)中監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能，可不同程度地降低喉返神經(jīng)損傷帶來的術(shù)后聲音嘶啞的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。肌松是全身麻醉四要素之一，是平衡麻醉的重要組成部分，麻醉過程中合理地給予肌松藥，不僅有利于管理呼吸，還能減少心血管不良反應(yīng)的發(fā)生[3-4]。本研究中回顧性分析63例老年甲狀腺術(shù)患者的臨床資料，探討不同倍數(shù)ED95順式阿曲庫(kù)銨配合吸入麻醉對(duì)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡65～78歲；一般資料完整；術(shù)前患者意識(shí)正常；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯心、肝、肺、腎疾病及內(nèi)分泌異常；入院后行二次手術(shù)；術(shù)前、術(shù)中使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物；手術(shù)麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年8月至2018年5月收治的擇期在全身麻醉下行甲狀腺術(shù)的老年患者63例，其中男46例，女17例；平均年齡（68．30±3．02）歲；ASA分級(jí)[5]Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)25例；Mallampati氣道分級(jí)[6]Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)22例。回顧性分析所有患者的臨床資料，按順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)劑的使用量分為1倍ED95組（順式阿曲庫(kù)銨0．05 mg／kg）、2倍ED95組（順式阿曲庫(kù)銨0．1mg／kg）、3倍ED95組（順式阿曲庫(kù)銨0．15mg／kg），各21例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，予以佩戴面罩吸氧，開放靜脈通路。利用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支5 mL∶5 mg）0．4μg／kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格為每支20 mL∶0．2 g）1．5 mg／kg，依次靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；睫毛反射消失后，1倍ED95組、2倍ED95組、3倍ED95組分別給予0．05，0．1，0．15 mg／kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）。5 min后，采用可視喉鏡插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)用氣管導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic Xomed公司）行機(jī)械通氣，控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。麻醉維持采用吸入1．4%～1．6%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每支120 mL）。氣管插管成功后30 min內(nèi)完成迷走神經(jīng)暴露。氣管插管由同一資深麻醉醫(yī)師完成。

1．3 觀察指標(biāo)

比較3組患者插管前、插管后30 s的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR），插管時(shí)喉鏡暴露Cormach-Lehane（C-L）分級(jí)及嗆咳發(fā)生情況；記錄3組患者給藥后40 min（T1）、50 min（T2）、60 min（T3）、70 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)刺激側(cè)電信號(hào)的波峰值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用X±s表示，組間對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 3組患者插管前后血壓和HR比較（X±s，n=21）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)刺激側(cè)電信號(hào)的波峰值比較（X±s，μV，n=21）

表4 3組患者C-L分級(jí)及嗆咳反應(yīng)比較[例（%），n=21]

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。甲狀腺術(shù)中檢測(cè)喉返神經(jīng)功能有利于識(shí)別和定位喉返神經(jīng)，減少損傷[8]。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理為術(shù)中應(yīng)用探針直接刺激喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)傳遞電刺激，使支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示肌電波并發(fā)出聲音。分析受損部原因，及時(shí)處理喉返神經(jīng)損傷尤為重要[9]。順式阿曲庫(kù)銨代謝不經(jīng)過肝腎，是目前肝腎功能損傷及老年患者首選肌松藥[10]。術(shù)中采用七氟醚維持麻醉，麻醉可控性好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)肌肉接頭功能影響小，可排除麻醉藥及血流動(dòng)力學(xué)因素對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響[11]。順式阿曲庫(kù)銨呈劑量依賴性，較大劑量誘導(dǎo)時(shí)肌松作用時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)干擾術(shù)中電信號(hào)的監(jiān)測(cè)；較小劑量誘導(dǎo)時(shí)雖不影響術(shù)中電信號(hào)監(jiān)測(cè)，但在氣管插管時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，同時(shí)出現(xiàn)心率、血壓升高，增加了應(yīng)激反應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，給藥后40 min 1倍ED95組與2倍ED95組刺激側(cè)電信號(hào)波峰值差異不明顯，而3倍ED95組在50 min后才有電信號(hào)，且波峰值較同時(shí)間點(diǎn)的1倍ED95組和2倍ED95組明顯降低，表明還有部分肌松劑未完全代謝。3組患者均順利完成麻醉誘導(dǎo)，2倍ED95組、3倍ED95組插管時(shí)C-L分級(jí)Ⅰ級(jí)比例明顯優(yōu)于1倍ED95組，插管更容易，同時(shí)1倍ED95組有3例患者出現(xiàn)了插管時(shí)嗆咳反應(yīng)，致血壓升高，心率增快，交感神經(jīng)興奮，使老年患者有腦出血風(fēng)險(xiǎn)，而2倍ED95組、3倍ED95組均無嗆咳反應(yīng)出現(xiàn)，誘導(dǎo)狀態(tài)優(yōu)于1倍ED95組。由表3可知，1倍ED95組、2倍ED95組均有較強(qiáng)的電信號(hào)，且明顯優(yōu)于3倍ED95組；由表2和表4可知，2倍ED95組、3倍ED95組插管前后心率及血壓波動(dòng)較小且未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，誘導(dǎo)過程較1倍ED95組更平穩(wěn)。

綜上所述，2倍ED95順式阿曲庫(kù)銨配合吸入麻醉用于老年甲狀腺術(shù)，不僅有助于提供滿意的氣管插管條件，而且對(duì)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)無明顯影響，可作為該類手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的適宜劑量。