鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對(duì)肺癌患者的臨床療效及免疫功能的影響

楊志軍 黃佳洋 熊 浪 嚴(yán)國(guó)勝

手術(shù)治療是肺癌首選和最主要的治療方法[1]，在麻醉誘導(dǎo)以及插管中必須保證患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，枸櫞酸舒芬太尼為芬太尼的類似物，其麻醉時(shí)間短效果好，有利于患者術(shù)后蘇醒，但當(dāng)其單獨(dú)使用時(shí)不良反應(yīng)較多[2]；鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物之一，臨床上廣泛用于中、重度的疼痛治療[3]，其作為全身麻醉復(fù)合用藥的研究較少，故本研究旨在探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對(duì)肺癌患者的臨床有效性及對(duì)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)雙盲的研究方法，選擇115例擇期接受手術(shù)治療的肺癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為原發(fā)性非小細(xì)胞癌，采取全身麻醉下開胸肺癌根治術(shù)；②手術(shù)前3周未使用免疫抑制或激活藥物；③所有患者以及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的肝腎及精神疾?。虎趯?duì)本研究藥物過敏者；③15 d內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑；隨機(jī)分為對(duì)照組57例，其中男性30例，女性27例，平均年齡為(55.4±6.7)歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)19例；觀察組58例，其中男性33例，女性25例，平均年齡為(57.5±5.1)歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)18例；對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁水禁食，均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路后，對(duì)照組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈注射鹽酸氫嗎啡酮注射液0.03 mg/kg，接Drager麻醉機(jī)控制呼吸，所有患者均采用靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)A2000腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度(BIS)值在40時(shí)經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，定位無(wú)誤后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，兩組患者手術(shù)方式以及術(shù)后處理均方法均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)前(T0)，插管前(T1)，插管后1 min(T2)，插管后5 min(T3)，插管后10 min(T4)的HR與MAP；術(shù)后記錄患者的睜眼以及拔管時(shí)間，采用國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，分值與疼痛成正比。

在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻抽取靜脈血，術(shù)后采用ELASA方法檢測(cè)患者的血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血糖(Glu)以及皮質(zhì)醇(Cor)進(jìn)行比較分析。

患者術(shù)前、術(shù)后24 h以及術(shù)后一周靜脈取血，通過流式檢測(cè)患者不同時(shí)間的的T淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP比較

由表1可見，與對(duì)照組相比，觀察組患者在各時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP均明顯降低，在T1與T2時(shí)刻，差異具有顯著性(P<0.05)，在T3與T4時(shí)刻則與對(duì)照組形成極顯著性差異(P<0.01)。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR與

注：與對(duì)照組相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，*為P<0.05，#為P<0.01。

2.2 血漿指標(biāo)分析

如下表2所示，與插管前相比，對(duì)照組與觀察組均在插管后1 min與5 min出現(xiàn)顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在插管后10 min各組指標(biāo)均出現(xiàn)下降，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；而與對(duì)照組各相對(duì)應(yīng)時(shí)刻相比，在插管后1 min與5 min(即T2、T3)時(shí)，兩組之間具有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 術(shù)后指標(biāo)分析

與對(duì)照組相比，觀察組患者在睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間上均存在一定的差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者在術(shù)后以及術(shù)后12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者血清各指標(biāo)分析

注：與各組T0時(shí)刻相比，*為P<0.05；與對(duì)照組相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，#為P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)分析

注：與對(duì)照組相比，*為P<0.05，#為P<0.01。

2.4 免疫功能分析

兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+水平無(wú)顯著性差異，在術(shù)后24 h均有所下降，與術(shù)前相比差異著性，且觀察組術(shù)后24 h各指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在經(jīng)過一周治療后，兩組患者的CD4+與CD8+指標(biāo)無(wú)明顯差異，見表4。

表4 兩組患者免疫指標(biāo)分析

注：與術(shù)前相比，*為P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#為P<0.05。

3 討論

全麻誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣是肺癌根治術(shù)的常規(guī)通氣方法，由于該導(dǎo)管管徑較粗，故在插管時(shí)由于患者受到強(qiáng)烈刺激，使患者體內(nèi)的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸(LCSA)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，HPA軸興奮會(huì)釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)與促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，進(jìn)而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，使患者血糖升高，而LCSA系統(tǒng)主要導(dǎo)致患者警覺、興奮并伴有焦慮緊張，主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高[4]，故插管過程中易導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生體動(dòng)嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)，而且當(dāng)患者在全麻蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，也會(huì)由于麻醉減淺、疼痛以及拔管時(shí)對(duì)患者氣管與咽喉的刺激作用導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過速、心肌耗氧量增加、眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓升高等一系列拔管反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心律失常及顱內(nèi)出血等心腦血管意外事件，因此合理使用麻醉藥物是保證手術(shù)順利進(jìn)行以及良好的術(shù)后預(yù)后的重要因素[5]。

枸櫞酸舒芬太尼是芬太尼的衍生物，1種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用于μ阿片受體，其親脂性且與μ受體的親合力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于芬太尼，故其起效快、鎮(zhèn)痛效果更好且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，同時(shí)其對(duì)患者的呼吸抑制作用顯著降低，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可以抑制患者插管以及拔管時(shí)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，但該藥物也會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓等一系列的典型的阿片樣癥狀[6]；鹽酸氫嗎啡酮注射液作為半合成的阿片受體激動(dòng)劑，主要作用于μ受體，也可部分激動(dòng)δ受體，其與μ受體的親和力以及脂溶性都顯著高于嗎啡，故鎮(zhèn)痛效果以及生物利用率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嗎啡；并且鹽酸氫嗎啡酮的藥物代謝不經(jīng)過細(xì)胞色素P-450途徑代謝，而是主要經(jīng)肝臟中的葡萄糖醛酸進(jìn)行Ⅱ相消除，與其他阿片類藥物不同可以減少藥物之間可能存在的相互影響，同時(shí)其半衰期僅有28 min，減少藥物的蓄積，降低呼吸抑制，因?yàn)辂}酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、半衰期短、起效快、不良反應(yīng)少以及無(wú)組胺釋放等特點(diǎn)，故臨床上廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、急及慢性疼痛的治療[7]；但有研究表明氫嗎啡酮用于全身麻醉的誘導(dǎo)期間，對(duì)心血管反應(yīng)的可以產(chǎn)生抑制作用，有效減弱全麻氣管插管引起的血壓、心率升高[8]。

本研究旨在探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對(duì)肺癌患者的臨床有效性及對(duì)患者免疫功能的影響，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，觀察組患者在各時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP均明顯降低，在插管前與插管后1 min時(shí)差異具有顯著性(P<0.05)，在插管后5 min與10 min時(shí)則與對(duì)照組形成極顯著性差異(P<0.01)；血清指標(biāo)結(jié)果表明與插管前相比，對(duì)照組與觀察組均在插管后1 min與5 min出現(xiàn)顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在插管后10 min各組指標(biāo)均出現(xiàn)下降，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；而與對(duì)照組各相對(duì)應(yīng)時(shí)刻相比，在插管后1 min與5 min(即T2、T3)時(shí)，兩組之間具有顯著性差異(P<0.05)，這就表明鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及應(yīng)激反應(yīng)均顯著低于單獨(dú)使用枸櫞酸舒芬太尼；同時(shí)兩組患者術(shù)后的睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間上均存在一定的差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者在術(shù)后以及術(shù)后12 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)，結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可以有效避免患者術(shù)后由于疼痛躁動(dòng)帶來的各種一系列不良反應(yīng)；T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在機(jī)體腫瘤免疫中發(fā)揮極其重要的作用，CD4+細(xì)胞功能下降，CD8+細(xì)胞功能增加回到這患者自身免疫力降低[9]，故本研究免疫功能結(jié)果表明兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+水平無(wú)顯著性差異，在術(shù)后24 h時(shí)均有所下降，與術(shù)前相比具有顯著性差異，且觀察組術(shù)后24 h各指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在經(jīng)過一周治療后，兩組患者的CD4+與CD8+指標(biāo)無(wú)明顯差異，術(shù)后24 h指標(biāo)下降可能是由于手術(shù)與麻醉導(dǎo)致應(yīng)激性神經(jīng)與內(nèi)分泌出現(xiàn)功能性紊亂，但術(shù)后1周各指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，這就表明患者的自身免疫功能逐漸恢復(fù)。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用可以起到相互協(xié)同作用，減輕患者的免疫抑制與呼吸抑制，降低患者插管與拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。