剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產的可行性分析

陳輝

（河南省南陽市宛城區(qū)中醫(yī)院婦產科 南陽473000）

剖宮產是目前產婦重要分娩方式，且呈急劇上升趨勢。在侯磊等[1]學者調查，我國剖宮產發(fā)生率為54.472%，其中無指征剖宮產率則為13.375%，而因剖宮產帶來的遠期并發(fā)癥及問題日漸凸顯，且成為臨床重點研究課題。瘢痕子宮再次妊娠是剖宮產產婦面臨的主要問題，瘢痕子宮產婦再次妊娠后，子宮肌纖維彈性降低，極易出現(xiàn)子宮破裂，危及母嬰生命安全。瘢痕子宮一直是陰道分娩禁忌證，臨床多選擇再次剖宮產進行分娩；但剖宮產術后容易出現(xiàn)子宮破裂、出血等并發(fā)癥，影響母嬰安全[2]。自陰道試產在瘢痕子宮再次妊娠應用后，并成為歐美等發(fā)達國家普遍共識，但在我國研究報道較少。筆者就通過此研究，探究剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠中陰道試產的應用情況，以期確定陰道試產的可行性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產科2016年1月～2018年8月收治的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦84例，隨機分為兩組。對照組42例，年齡22～36歲，平均年齡（29.37±1.45）歲；孕周 36～42 周，平均（39.16±0.74）周；距離上次剖宮產時間 2～10年，平均（6.27±1.36）年。觀察組 42例，年齡 21～37歲，平均年齡（29.41±1.38）歲；孕周36～42周，平均（39.20±0.75）周；距離上次剖宮產時間 2～10年，平均（6.27±1.36）年。兩組患者基線資料并無顯著性差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2 入組標準 納入標準：（1）患者距離上次剖宮產時間超過2年，為子宮下段手術，符合陰道試產指征；（2）超聲檢查子宮切口瘢痕厚度在2～4 mm，子宮下段延伸性較好；（3）宮頸成熟，骨盆測量正常；（4）患者自愿選擇陰道試產，簽署了同意書。排除標準：（1）伴全身感染、凝血異常者；（2）存在明顯的骨盆不稱、多胎妊娠者；（3）陰道試產禁忌證者；（4）精神異常、認知障礙者。

1.3 分娩方法

1.3.1 觀察組 陰道試產，產前48 h對產婦行腹部、產道、陰道檢查，持續(xù)性胎心監(jiān)護，記錄骨盆、胎頭大小、產道及子宮底高度；陰道試產前準備好急診剖宮產物品，密切監(jiān)測宮縮、產程進展，是否伴子宮下段壓痛，期間注意產婦心理負擔，若見協(xié)調性宮縮乏力，檢查胎位、頭盆對稱、宮頸擴張、胎先露等情況，若宮口擴張≥3 cm，頭盆對稱、胎位正常，可采取陰道分娩；監(jiān)測羊水性狀、胎心變化，行人工破膜，必要時聯(lián)合陰道助產、縮宮素靜滴。產婦分娩后取縮宮素（國藥準字H31020862）10 U肌內注射，檢查子宮瘢痕有無裂傷。

1.3.2 對照組 剖宮產，常規(guī)硬膜外麻醉，于上次瘢痕組織切口進行手術，再次切開瘢痕組織，暴露術野，剪開膀胱子宮腹膜，下推膀胱，吸凈羊水后，于子宮兩側作約11 cm弧形切口，娩出胎兒。取縮宮素10～20 U進行宮體注射，以0號可吸收縫線縫合切口，確認盆腹腔無出血后，清除盆腔內積血，關閉腹腔。

1.4 觀察指標 （1）記錄觀察組陰道分娩成功率；（2）準確記錄兩組分娩具體情況：產婦住院時間、產中出血、產后24 h出血量；（3）觀察產婦及新生兒有無新生兒窒息、產后出血、子宮破裂、產褥感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 采取SPSS20.0統(tǒng)計學軟件包處理研究數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道分娩成功率 觀察組產婦陰道分娩率83.33%（35/42），其中4例產婦因宮縮乏力、2例胎兒窘迫、1例胎頭下降停滯而轉為剖宮產術。

2.2 兩組分娩具體情況比較 觀察組陰道分娩產婦住院時間、產中出血、產后24 h出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩具體情況比較（±s）

表1 兩組分娩具體情況比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 產中出血（ml） 產后24 h出血量（ml）觀察組對照組35 42 t P 5.27±0.34 8.12±0.49 29.057 0.000 245.36±54.75 428.69±67.38 12.925 0.000 215.86±31.49 368.52±36.98 19.278 0.000

2.3 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組陰道分娩產婦并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是剖宮產術后常見并發(fā)癥，尤其是隨著剖宮產手術不斷改進、臨床指征不斷放寬，剖宮產率的不斷提升，使瘢痕子宮發(fā)生率隨之增加，與此同時，伴隨的是瘢痕子宮再次妊娠現(xiàn)象。瘢痕子宮再次妊娠產婦隨著子宮體積的增加，子宮瘢痕位置較為薄弱，子宮壁承受著越來越大的壓力，使瘢痕子宮成為子宮破裂的高危因素。另外部分產婦因子宮瘢痕處愈合不良，妊娠后胎盤附著位置下移，易致前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生。因此對瘢痕子宮再次妊娠者，臨床多遵循“一次剖宮產、多次剖宮產”的原則，再次采取剖宮產手術[3]。但再次剖宮產手術所帶來的住院費用以及產后出血、盆腔粘連、產褥感染等并發(fā)癥，使再次剖宮產的應用受到越來越多質疑及研究。據(jù)黃翠蓮等[4]報道稱，美國在20世紀90年代開展瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩試產，陰道分娩成功率高達51.80%，且在加拿大婦產科醫(yī)師學會也肯定了陰道試產具備的可行性，在目前研究中，陰道試產成功率高達80.0%，因此我院對瘢痕子宮再次妊娠產婦，在征求產婦同意后采取陰道試產，并取得一定效果。

陰道分娩是一種正常的生理過程，產婦經(jīng)過陰道分娩，可預防或避免術中盆腔粘連加重，以免損傷輸尿管、膀胱等盆腔組織，縮短產后惡露持續(xù)時間，減少產褥感染的發(fā)生，降低產后并發(fā)癥發(fā)生率，提高產婦分娩安全性。本研究結果顯示，觀察組產婦陰道分娩率83.33%，與王根生等[5]研究結果中試產成功率84.84%相似。且觀察組陰道分娩產婦住院時間、產中出血、產后24 h出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。該結果證實，陰道試產在瘢痕子宮再次妊娠產婦中的應用具有顯著效果。

但針對瘢痕子宮再次妊娠產婦在采取陰道試產時，應嚴格掌握適應證，避免子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。具體陰道試產指征包括：（1）產婦未合并嚴重妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病等內科疾??；（2）前次剖宮產術切口為子宮下段切口，切口明確；（3）距離上次剖宮產術時間超過2年；（4）產婦行剖宮產術≤2次；（5）超聲檢查提示下段子宮壁厚度超過2 mm[6]。另外若年齡較大產婦，在陰道試產過程中，前剖宮產切口處瘢痕修復程度較低，瘢痕應力、張力下降，肌纖維順應性功能降低，容易致陰道試產失敗。一般孕產婦年齡偏小，子宮瘢痕修復能力及子宮平滑肌纖維再生能力較高，子宮收縮可滿足陰道試產的要求。另外孕產婦體質量較輕，盆底肌肉順應性及肛提肌輔助收縮能力提高，均會進一步提高陰道試產成功率。而對孕晚期產婦，子宮瘢痕與正常肌層無法區(qū)別，影響子宮瘢痕厚度測量的準確性，故此并不能單純根據(jù)子宮瘢痕厚度決定患者是否適合陰道試產。因此對瘢痕子宮再次妊娠產婦，此外，還應加強產婦及家屬的健康宣教，叮囑產婦定期到院行產前檢查，加強對陰道分娩的認識，提高產婦及家屬的陰道試產依從性。試產過程中應嚴密監(jiān)測胎心音，記錄宮縮頻率及宮縮強度，在產婦產程進入活躍期后加強監(jiān)測力度，若產婦出現(xiàn)宮口擴張停滯、繼發(fā)性宮縮乏力等情況，應立即采取剖宮產術。綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠有著一定的妊娠結局風險性，臨床應嚴格把握陰道分娩及剖宮產術適應證，做好產婦健康宣教，盡量采取陰道試產，期間加強產婦監(jiān)測力度，以此改善母嬰結局，可行性較高，值得臨床應用。