風潮興起：臺南模式，打造“宜居”城市系統(tǒng)

卜樂

世衛(wèi)推動，風潮方興未艾

1986年由世界衛(wèi)生組織的歐洲辦公室召開第一屆健康促進會議，邀請全球各地區(qū)的不同代表700餘人前來參會，當中核心探討的兩個問題，一者是如何應(yīng)對越來越多的人口向城市集中，二者是如何看待與解決隨之而來的污染、擁擠對人類健康的影響，“健康城市”的概念逐漸成型，也在歐洲、美洲等地區(qū)展開討論與推動實踐。

而日本、韓國、紐西蘭、澳大利亞以及兩岸四地都屬於世衛(wèi)組織的西太平洋地區(qū)辦公室管轄範疇，伴隨著2003年WHO西太平洋健康城市聯(lián)盟（Alliance For Healthy Cities，AFHC）的成立，整個亞太地區(qū)也開始了“健康城市”的推動風潮，因為亞太地區(qū)比歐洲晚了十多年來，加之不同於歐洲國家發(fā)展均衡的狀態(tài)，亞太國家、地區(qū)各自發(fā)展程度不同，所以各自推動“健康城市”建設(shè)的模式、進度也有很大差異。

總體來看，“健康城市”風潮從歐洲到美洲再到亞太區(qū)，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，目前全球約有1，500個城市在推動建設(shè)“健康城市”。目前學界、實務(wù)界普遍認為健康的城市是由健康的人群、健康的環(huán)境和健康的社會有機結(jié)合的一個整體，應(yīng)該能不斷地改善的物理與社會環(huán)境、擴大社區(qū)資源，使城市居民能互相支援，以發(fā)揮最大的潛能，故而健康城市強調(diào)持續(xù)改變的過程而不單是指居民的健康達到某一水準。同時WHO認為理想的健康城市應(yīng)該具備以下11項功能：1.乾淨、安全、高品質(zhì)的生活環(huán)境;2.穩(wěn)定且可持續(xù)的生態(tài)環(huán)境;3.強而有力且相互支持的社區(qū);4.對影響生活和福利等決策有高度參與;5.能滿足城市居民基本需求;6.能藉多元管道獲得不同的經(jīng)驗和資源;7.多元化且具活力及創(chuàng)新的都市經(jīng)濟活動;8.能保留歷史古蹟並尊重地方文化;9.有城市遠景，是一個有特色的城市;10.提供市民有品質(zhì)的衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng);11.市民有良好的健康狀況。而後世衛(wèi)組織為協(xié)助各國、地區(qū)建立可量化評估的健康城市指標，初步確立53個指標，又進一步32個可具體量化的健康城市指標，作為各個城市建立自己城市健康資料的基礎(chǔ)。

在地實踐，多層次系統(tǒng)建構(gòu)

事實上，在這股健康城市的風潮中，臺灣並沒有缺席，反而積極參與，臺南市是臺灣第一個成為AFHC的臺灣會員城市，也是臺灣第一個打造的健康示範城市。而進入2000年後，人類發(fā)展的第一個方向“都市化”帶來的問題依舊存在，但第二個方向逐漸開始探討“人口老化”的議題，逐漸有“高齡友善城市”的概念湧現(xiàn)，對於臺灣而言同樣面臨這樣的問題。從這一點也進一步可以看出，由於各個國家、地區(qū)、城市的發(fā)展情況不同，世衛(wèi)組織所提出的這些量化的評估指標，也許有些地區(qū)早已經(jīng)實現(xiàn)，也許有些地區(qū)還尚未具備條件展開，因此這次客觀標準最終都要落實到城市本身的軟體、硬體建設(shè)的基礎(chǔ)條件上再進一步修正，最終我們藉助這些指標是希望城市可以有能力解決現(xiàn)有的問題，包含11項社會功能、32個具體可以量化的評估標準其實都是基礎(chǔ)準則，還需要根據(jù)各城市的差異性而有策略性的推動問題解決。

事實上，從上述健康城市的概念與理念來看，城市的“健康”不單單在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)，其實是打造一個“宜居城市”的系統(tǒng)。除了醫(yī)療系統(tǒng)外，居民健康所需解決的前端問題是什麼？自然是社會與環(huán)境因素，所以我們在推動“健康城市”的建設(shè)中，更要系統(tǒng)地看待問題，同時需要明白很多系統(tǒng)的建構(gòu)不是只靠城市層級來完成的，有些需要中央政府的力量來解決。以健康為例，導(dǎo)致健康受損的原因可能來自吸菸、喝酒、缺乏運動、飲食不當、意外事故等個人層級因素，但是經(jīng)濟發(fā)展的制約、環(huán)境資源的缺乏、以及貧困人口的健康就屬於較高階的問題。因此基本健康問題、環(huán)境因素、社會經(jīng)濟發(fā)展等多重因素都會影響個體健康，乃至健康城市的建設(shè)，我們在推動中需要更有層次地來推動思考。在這樣思維下，其實也就可以理解為何臺南市被選為臺灣第一個健康城市的建設(shè)試點。原臺南市並不大，僅有六個行政區(qū)居住著77萬人口，屬於典型的中型城市，加上本身屬於古都，居民的凝聚力較強，尤其可以結(jié)合社區(qū)的力量來凝聚住戶。除此之外，健康城市的建設(shè)需要大學專業(yè)力量的協(xié)助，不單單需要專業(yè)的醫(yī)學院，更需要綜合性的大學來系統(tǒng)梳理並協(xié)助擬定政策。在臺灣，大學本身具有醫(yī)學院和醫(yī)院的綜合型大學只有北部的臺灣大學和南部的成功大學，而且成功大學校區(qū)間的便利為凝聚與整合教授資源提供了一個很好的條件。在臺南市建設(shè)健康城市之初，成功大學9個學院中的6個學院共16位專家學者一起參與，來幫助城市分析問題、擬定策略、推動執(zhí)行，這是非常難得的學術(shù)專業(yè)力量的整合與運用，當時分為健康組、環(huán)境組、社會組、產(chǎn)經(jīng)組四大組別來推動，有助於各項政策制定與分析，這種經(jīng)驗?zāi)Ｊ绞欠浅Ｖ匾摹Ｒ虼?，在政府、學界、市民等多方努力與配合之下，通過當初制定的80幾個細項指標來衡量臺南市自2003年至2007年建設(shè)過程中的成績時，我們發(fā)現(xiàn)其中50多項指標都有明顯的進步，包含環(huán)境指標的提升，例如無菸環(huán)境與運動環(huán)境的改善都非常明顯，自殺率快速下降，廢棄物及資源全面回收，更有趣的是城市的流浪狗亦大幅下降，這是因為在調(diào)研隊的研究之下，一方面鼓勵市民領(lǐng)養(yǎng)、對於流浪狗做結(jié)扎外，更在推廣義工巡守時配備巡守犬，協(xié)助巡視農(nóng)田、魚塘等區(qū)域，這樣的創(chuàng)新舉動其實對於社會問題的解決非常有幫助。因此而後在臺灣健康城市聯(lián)盟以及AFHC的評選中，臺南都囊括了不少獎項，陸續(xù)而後的數(shù)年，臺灣不少城市都有獲得相關(guān)獎項。

對於大家較為關(guān)心的醫(yī)療問題，雖然屬於健康組來調(diào)查、推動，但我們期待非衛(wèi)生體系的人可以一起為城市的健康來努力，所以我們也努力整合非衛(wèi)生體系，從而在前端的社會與環(huán)境預(yù)防上多下功夫。比如維持健康，必須要運動，而運動又需要環(huán)境，比如公園綠地的開闢、健走步道的設(shè)置，腳踏車專用道的設(shè)計與開發(fā)等，在這樣的理念推動下，臺南的腳踏車道大幅增加，民眾自發(fā)運動的風潮也逐漸被帶動起來。眾所周知，臺灣的全民健保系統(tǒng)在對於病人的醫(yī)療救助、照護上做的非常好，也令全球羨慕，而通過對非衛(wèi)生體系的建設(shè)比如運動、安全環(huán)境的改造等配合現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)，才是真正打造一個多層次、多維護的城市健康系統(tǒng)，當然有些城市也會在綠色植物、消防、城市空間、交通改善上多做嘗試，比如高雄就曾經(jīng)獲得過公共建築物安全的獎項。因此，從實踐來看，健康城市的建設(shè)是多層次的，不單單只圍繞醫(yī)療來推動。

當然，臺灣如今聞名全球、照顧社會民眾的“全民健?！毕到y(tǒng)的建立也非一日之功。臺灣很早期就開始推動醫(yī)療網(wǎng)計劃，每五年制定一個計劃，首先要求建立完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所體系，再到地區(qū)醫(yī)院，進而有專業(yè)的醫(yī)療中心等，有效地覆蓋了臺灣358個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、61個醫(yī)療次區(qū)域，並對於興建醫(yī)院有嚴格的限制。臺灣的醫(yī)院興建並非採用市場機制的“自由化”，而是採用計畫經(jīng)濟的模式，只有在缺乏醫(yī)院的地區(qū)才能獲準設(shè)立醫(yī)院，對於醫(yī)院已飽和地區(qū)是不允許資源的高度疊加與集中。同時為應(yīng)對基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所可能沒有醫(yī)生的困境，臺灣推動公費生計劃，政府出資學生就讀，但畢業(yè)後規(guī)定一定時間前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)，引入專業(yè)醫(yī)療資源到偏鄉(xiāng)，不斷平衡城市與偏鄉(xiāng)的資源差距。醫(yī)療網(wǎng)計劃成功實施5期以後，開始發(fā)現(xiàn)民眾最大的就醫(yī)困難在於財政障礙，於是在1995年臺灣推出“全民健保制度”，這項制度也是臺灣少有的20多年持續(xù)獲得近九成高滿意的公共政策，雖然國外例如英國也有類似的“公醫(yī)制度”，但其存在有排期、等候時間長，選擇自由度受限等問題，而在臺灣大部分民眾都有自由就醫(yī)、自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生的權(quán)益，同時也不需要長期等候數(shù)月、半年、一年的時間來排檢查或開刀，這樣的高效率讓臺灣的醫(yī)療系統(tǒng)得到了民眾的高度肯定外，也吸引了國際上的關(guān)注目光。雖然這也帶來了醫(yī)護人員過勞的問題，或稱之為“血汗醫(yī)護”，指出醫(yī)護人員的超時過勞服務(wù)，但隨著不斷在調(diào)整醫(yī)護比、護病比、護床比等，血汗醫(yī)療的問題也得到一部分的紓解。

市民參與，凝聚向心力

當我們在城市建立各種健康系統(tǒng)、優(yōu)化環(huán)境之時，其實不能忘記，健康城市的核心對象是市民，我們需要宣導(dǎo)、引導(dǎo)全體市民積極參與到城市的建設(shè)與改變的行列之中，特別是投入終生學習、社區(qū)服務(wù)等方向中。臺南市的有效經(jīng)驗就在於強調(diào)市民的積極性，鼓勵大家成立各種的志工隊，比如環(huán)保志工隊、導(dǎo)護媽媽志工隊、登革熱防治志工隊、社區(qū)巡守志工隊，這一來可以協(xié)助解決城市在管理、建設(shè)上的人手不足的客觀問題，更能夠鼓勵民眾積極參與認識社區(qū)並促進運動，比如以步行、騎腳踏車等方式來進行社區(qū)巡守，一方面可以帶動民眾養(yǎng)成日常運動習慣，另一方面也確實協(xié)助巡守社區(qū)、推動城市安全。而且我們鼓勵志工們帶家人一起來，當一群志同道合的熱心人士一起加入來推動，不僅讓志工們找到認同感、增進鄰里、家人之間的情感交流，其實更是在建設(shè)一個“健康社區(qū)”，積極的凝聚社區(qū)居民的向心力，從而合力面對困難、解決問題。例如，以往在颱風季到來時，臺南一定滿地落葉、樹枝甚至有一些大型的倒塌物，如果單靠城市清潔隊等的力量至少需要1-2個月的時間才能恢復(fù)，速度緩慢、人力不足。但自從有了“環(huán)保志工隊”以後，當時全臺南市共233個里，每個里都至少有一個志工隊，他們認養(yǎng)自己所屬的社區(qū)、公園、空地等，發(fā)動志工與居民們一起推動恢復(fù)家園行動，通常在1、2天內(nèi)能夠大幅清空路面與社區(qū)的堆積物，此時政府的環(huán)保局只需要派車按照路線收取垃圾即可，整座城市可以在幾天內(nèi)得到快速恢復(fù)，這在以前是難以想象的，但有了健康城市的推動後，成為了團結(jié)合作下的一個可以解決的細節(jié)問題。這也體現(xiàn)出健康城市的建設(shè)不僅在宏觀層面，更有微觀層面的“健康社區(qū)”建設(shè)，通過吸納熱心人士、退休人士乃至一般市民的參與，讓大家一起來為自己的社區(qū)、自己的城市來努力，參與的人不僅有非常大的成就感，也在這個新型社交模式的過程中凝聚了人心，強化了大家的合作共榮的精神，因為全民的帶動，城市的活力自然被帶動起來。

除此以外，一些特殊群體志工隊的形成不僅可以解決個人問題，更可讓城市居民的互助向上提升。比如癌友會、一些與疾病有關(guān)的志工隊的設(shè)立，可以讓具有類似情況的居民聚合在一起，互相分享彼此抗癌、抗病的經(jīng)歷，讓病患更清晰的找出自己治療、保健的方式，避免了過多的恐懼與更加惡化的社會問題。例如，我們透過“和醫(yī)師喝下午茶”等活動的舉辦，讓民眾可以帶著問題來咨詢醫(yī)師，進一步與病患、醫(yī)師交流，舒緩了他們的心理壓力，也專業(yè)指導(dǎo)他們的治療與抗病過程，預(yù)防更多病後抑鬱癥、甚至自殺等嚴重社會問題的產(chǎn)生。因此如何發(fā)揮“人”的力量，如何使得人與人之間更加緊密的合作、互助亦是健康城市建設(shè)的核心環(huán)節(jié)。

老齡衝擊，城市強化交流

當提及到城市中的“人”，我們不得不面臨到如今已是全球化問題之一的：老齡社會議題。目前全臺的老齡比例是14%左右，目前預(yù)估到2026年全臺老齡人口比例將高達20%。針對21世紀出現(xiàn)的老齡化議題，WHO提出“高齡友善城市”八大面向的推動，包括四項硬體建設(shè)（公共空間、住宅、交通、資訊）和四個軟體面向（工作、社會參與、社會融入、社區(qū)與健康服務(wù)），希望可以帶動銀髮族的身心活力，積極參與社會活動，避免導(dǎo)致孤離或抑鬱癥等。同時，現(xiàn)在全臺灣也在嘗試改善老年人口的養(yǎng)老、照護環(huán)境，積極分析養(yǎng)老議題的前端、中端、後端需要投入哪些資源、解決哪些面向的問題，如何優(yōu)化人力資源等，例如社區(qū)照護或機構(gòu)照護的討論，要根據(jù)現(xiàn)有的資源、人力、老年人出現(xiàn)的情況包含失能、失智等情況。隨著老齡人口比例的加劇，我們在推動高齡友善的步伐也要加快，找出新的社會議題健康發(fā)展的路徑，迫在眉睫。

健康城市的建設(shè)，看似是一座城市自身的目標與任務(wù)，但城市間密切的交流與經(jīng)驗分享扮演著重要作用。每兩年西太平洋地區(qū)健康城市聯(lián)盟（AFHC）都會召區(qū)域會議，臺灣代表團都積極參加，利用這樣的平臺與周邊城市、區(qū)域內(nèi)其他城市相互認識，交流各自在推動健康城市建設(shè)中的挑戰(zhàn)與困難，也分享臺灣在近20年的時間中推動的相關(guān)經(jīng)驗，所以我們也非常期待能夠與香港、澳門更加緊密的交流、溝通，互相學習與分享。而在澳門推動健康城市的過程中，不妨思考臺灣的“健康社區(qū)”打造的模式與理念，進一步調(diào)動澳門居民的熱情和凝聚力來一齊參與澳門城市的建設(shè)。另外，還可以通過獎項評選和頒獎等措施，鼓勵市民和社區(qū)一起參與，讓他們有榮譽感與動力來投入相關(guān)活動。在政策實施的過程中，當然包含老年人就醫(yī)路徑規(guī)劃、便捷服務(wù)等方向，建議澳臺在這些領(lǐng)域應(yīng)有更深入的交流與合作。在推動健康城市的建設(shè)實踐中不難發(fā)現(xiàn)，即使每個地區(qū)有各自發(fā)展的特點，但其他地區(qū)的成功經(jīng)驗和失敗教訓很多時候?qū)侗镜亟ㄔO(shè)有非常大的借鑒性與啟發(fā)性，我們期待在對於“健康城市”綜合系統(tǒng)的打造中，未來臺澳可強化交流合作，共同為居民的健康宜居生活系統(tǒng)而努力。