亞甲藍(lán)在不同象限乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的相關(guān)研究*

劉 元，錢 軍，黃偉民，劉道永，李洪濤，郭 偉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233400)

在1894年，Halsted[1]首先提出了切除胸大肌和胸小肌的乳腺癌根治術(shù)，盡管術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率降低，隨之而來的術(shù)后并發(fā)癥增多，如胸壁的畸形、上肢水腫等等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。為追求更為理想的治療方式，逐漸出現(xiàn)了保乳術(shù)、放化療等治療方法，1993年Krag DN[2]首先報(bào)道了SLNB，后期實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了SLNB比ALND的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，Chen X提出在早期乳腺癌中，有60%～70%的患者無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此ALND不應(yīng)該常規(guī)用于每一個(gè)患者，避免引起過度治療[3]。SLN是惡性腫瘤細(xì)胞沿淋巴管首先累及的第一站或第一個(gè)淋巴結(jié)[4]，但SLN存在一定的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致這種不準(zhǔn)確性的原因是否由某一象限乳腺癌引起的？本文將從不同象限乳腺癌間的SLNB進(jìn)行對(duì)比，來探討亞甲藍(lán)引導(dǎo)下的不同象限乳腺癌中SLN相關(guān)準(zhǔn)確性指標(biāo)，進(jìn)一步提高SLNB的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料搜集2017年1月～2018年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科138例臨床檢查考慮腋窩淋巴結(jié)陰性的cT0-2N0M0、無腋窩手術(shù)史、無胸壁放療病史、非妊娠期女性患者，年齡26～78歲，平均51.07歲，其中左乳78例，右乳60例，外上象限69例，外下象限24例，內(nèi)下象限21例，內(nèi)上象限24例，腫瘤大小屬于T1 55例，屬于T2 83例，其中彩超引導(dǎo)穿刺病理明確診斷的105例，活檢病例33例。

1.2方法本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意后，術(shù)前與患者溝通，詳細(xì)介紹SLNB與ALND的優(yōu)缺點(diǎn)，在患者完全知情同意的情況下，對(duì)每一位患者先行SLNB，SLN送術(shù)中冰凍，進(jìn)一步行ALND。全麻滿意，消毒鋪巾后，于乳暈3、6、9、12點(diǎn)皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)0.2 mL，按壓輕柔10～15 min后開始手術(shù)。單純?nèi)榉壳谐颊撸仍谌榉繙\筋膜淺層游離皮瓣，注意游離皮瓣的間隙，否則難以尋找到藍(lán)染淋巴管。若未尋找到藍(lán)染淋巴結(jié)，則SLNB失敗。所切取標(biāo)本送常規(guī)病理。

1.3比較內(nèi)容統(tǒng)計(jì)不同象限SLN、ALN陽(yáng)性及陰性病例數(shù)，繪制成統(tǒng)計(jì)表，依據(jù)公式計(jì)算各象限SLN的準(zhǔn)確率、靈敏度、假陰性率、特異性。準(zhǔn)確率= (前哨淋巴結(jié)真陽(yáng)性和真陰性例數(shù)之和/前哨淋巴結(jié)總例數(shù)) ×100%，靈敏度= (前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)) ×100%，假陰性率= (前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)) ×100%，特異性=[真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)]×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法四個(gè)象限之間率的比較采用Fisher確切概率法，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1SLNB術(shù)前一般資料138例患者，有2例患者未找到藍(lán)染淋巴結(jié)，SLN檢出率為98.56%，共檢出431枚，平均每例患者檢出3.17枚。

2.2不同象限SLN率的計(jì)算外上象限淋巴結(jié)數(shù)見表1，計(jì)算靈敏度92.86%，特異性100%，假陰性率7.14%,準(zhǔn)確率97.1%；外下象限淋巴結(jié)數(shù)見表2，計(jì)算靈敏度90.91%，特異性100%，假陰性率9.09%，準(zhǔn)確率95.83%；內(nèi)下象限淋巴結(jié)數(shù)見表3，計(jì)算靈敏度88.89%，特異性100%，假陰性率11.11%，準(zhǔn)確率95.0%；內(nèi)上象限淋巴結(jié)數(shù)見表4，計(jì)算靈敏度85.71%，特異性100%，假陰性率14.29%，準(zhǔn)確率95.65%；各象限計(jì)算所得率匯總，見表5。

表1 外上象限SLN與ALN的關(guān)系

表2 外下象限SLN與ALN的關(guān)系

表3 內(nèi)下象限SLN與ALN的關(guān)系

表4 內(nèi)上象限SLN與ALN的關(guān)系

表5 各象限間率的比較

注：*不滿足卡方檢驗(yàn)前提，改用Fisher確切概率法

3 討 論

美國(guó)2019年最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌占女性所有新診斷惡性腫瘤的30%，死亡率為15%[5]。尤其近年來體檢的普及以及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，乳腺癌的發(fā)病率較前相對(duì)增加，患者就診時(shí)臨床分期較早。對(duì)于乳腺癌的手術(shù)治療就不能完全按照改良根治術(shù)治療，需結(jié)合腫塊大小，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)等決定手術(shù)方式。近幾年提出的SLNB，與ALND相比，患者術(shù)后并發(fā)癥較前明顯降低，生活質(zhì)量也得到進(jìn)一步提高[6]。

SLNB對(duì)于評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況有指導(dǎo)作用，尤其當(dāng)SLN陰性時(shí)，是可以避免患者進(jìn)一步行ALND，但并不是SLN陰性，ALN就一定是陰性的，在BAO J等[7]的研究中，SLN是存在0%～15%的假陰性率，本文用亞甲藍(lán)單染法來指引SLNB，比較不同象限間乳腺癌SLN靈敏度、特異性之間的差異，探討SLN的靈敏度及準(zhǔn)確率不能達(dá)到100%的原因是否由某一象限SLN的低靈敏度及低準(zhǔn)確率導(dǎo)致。在138例患者中，我們發(fā)現(xiàn)左乳患乳腺癌的人數(shù)略高于右側(cè)乳腺，并且外上象限是好發(fā)部位。當(dāng)我們進(jìn)一步劃分不同象限的SLN與相應(yīng)的ALN進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同象限間的靈敏度、準(zhǔn)確率、特異性、假陽(yáng)性率、假陰性率并沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P>0.05)，從而我們推斷，亞甲藍(lán)指引SLNB，靈敏度、準(zhǔn)確性不能達(dá)到100%，是與腫瘤所處象限無明顯的相關(guān)性。Aoyama K等[8]用單染法尋找SLN的檢出率只有70%～80%，亦有文章說老年患者、肥胖患者的SLN檢出率較低[9]，而本組138例中，SLN檢出率達(dá)到98.56%，高檢出率與乳腺外科醫(yī)生對(duì)于SLN的認(rèn)識(shí)有關(guān)。在送檢的病例中，有2例術(shù)中SLN冰凍報(bào)告示陰性，術(shù)后病理報(bào)告陽(yáng)性，這在常規(guī)SLNB中不僅會(huì)增加SLN的假陰性率，降低靈敏度，而且增加患者第二次手術(shù)或者放療引起的不必要?jiǎng)?chuàng)傷。實(shí)驗(yàn)中我們常發(fā)現(xiàn)多根藍(lán)染淋巴管，沿淋巴管探查，發(fā)現(xiàn)最終匯集到一起，其中腫塊位于內(nèi)下象限的一例患者，送檢SLN陰性，然而在標(biāo)本近腋尾處深面觸及3枚腫大淋巴結(jié)，病理報(bào)告轉(zhuǎn)移，這與賀青卿等[10]的報(bào)道部分患者存在淺深兩組SLN相一致，因此在SLN的尋找，要盡可能沿淋巴管探查。目前SLNB所用試劑有多種，如亞甲藍(lán)、吲哚菁綠、核素等，研究中發(fā)現(xiàn)異硫藍(lán)、美藍(lán)和納米碳混懸液?jiǎn)稳局敢齋LNB并沒有明顯差異，而兩種試劑的聯(lián)合可顯著提高靈敏度和準(zhǔn)確性，降低假陰性率[11-13]。吳濤等[14]研究示蹤劑的不同注射方法對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的影響表明皮內(nèi)注射示蹤劑使SLNB更精確。本文單用亞甲藍(lán)染料，靈敏度在90%左右，準(zhǔn)確率在95%以上，如何提高靈敏度、準(zhǔn)確率？因此我們可選擇多種示蹤劑聯(lián)合指引SLNB及皮內(nèi)注射，皮下注射極易污染手術(shù)野，注射后應(yīng)停留足夠的時(shí)間，在尋找SLN時(shí)，盡可能沿藍(lán)染淋巴管，追尋藍(lán)染淋巴結(jié)后，應(yīng)進(jìn)一步探查藍(lán)染淋巴結(jié)周圍是否還有潛在的藍(lán)染淋巴結(jié)，選擇2枚及以上可獲得比較理想結(jié)果[15]，但范圍不應(yīng)較大，否則破壞腋窩正常組織結(jié)構(gòu)，損傷較大，也失去了SLNB的意義。亞甲藍(lán)所染色淋巴管較細(xì)，在沿淋巴管所走形間隙分離時(shí)動(dòng)作要輕柔，否則淋巴管會(huì)被離斷難以尋找。當(dāng)未尋找到藍(lán)染淋巴管時(shí)，此時(shí)應(yīng)直接行SLN常規(guī)位置的探查，尋找藍(lán)染淋巴結(jié)，這種方法容易增加SLN的假陰性率。同時(shí)提高病理科醫(yī)生技術(shù)水平也將進(jìn)一步降低假陰性率，提高靈敏度。

通過本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SLN的靈敏度及準(zhǔn)確率不能達(dá)到100%的原因并不是由某一象限SLN的低靈敏度及低準(zhǔn)確率導(dǎo)致。因此我們需要繼續(xù)努力不斷學(xué)習(xí)，不斷思考，以獲取更優(yōu)的治療方式。