上門隨訪督導對肺結(jié)核患者服藥依從性的療效觀察

江共英 江俏菲 王勇

肺結(jié)核是一種常見的慢性傳染病，肺結(jié)核的治療療程≥6個月，要求肺結(jié)核患者有較好的服藥依從性［1-2］。近年來，隨著家庭勞動成員外出務(wù)工，多數(shù)留守、獨居年老的肺結(jié)核患者因年齡大、身體狀況差、文化程度低、衛(wèi)生觀念意識低，嚴重影響患者的服藥依從性，導致自行停藥、中斷治療，嚴重影響了肺結(jié)核的療效。作者選擇分析本院診斷、治療的400例肺結(jié)核患者，旨在提高肺結(jié)核患者的服藥依從性，減少中斷治療，從而提高治療療效和治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年7月1日至2018年6月30日期間在本院結(jié)核病門診登記的經(jīng)臨床或?qū)嶒炇以\斷且在治的400例肺結(jié)核患者納入本研究。排除標準：（1）合并腦、心、肝、腎等重要臟器者；（2）肺外結(jié)核者；（3）存在抗結(jié)核治療禁忌癥者。將400例患者隨機分為觀察組（上門隨訪督導組）和對照組（家庭督導管理組），每組各200例，兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肺結(jié)核化療方案 所有患者均采用短期化療方案，≤60歲患者：FDC-2WREZ/4HR，即：2個月的強化期：H（異煙肼）、R（利福平）、E（乙胺丁醇）、Z（吡嗪酰胺）組成的復(fù)合固定制劑，1片（次·d），4個月的鞏固期：H（異煙肼）、R（利福平）組成的復(fù)合固定制劑，1片（次·d）。＞60歲患者采用單味聯(lián)合用藥，即：2個月的強化期：H（異煙肼）、R（利福平）、E（乙胺丁醇）、Z（吡嗪酰胺）的散藥劑，4個月的鞏固期：H、R的單味聯(lián)合用藥，1次/d。藥物劑量均按公斤體重計算。

1.3 管理方法 家庭督導管理組（對照組）：肺結(jié)核診斷后，需要抗結(jié)核治療的患者，選擇一名家庭成員作為患者服藥督導管理者，對其進行有關(guān)肺結(jié)核防治知識的短期培訓。囑其督導患者日?？菇Y(jié)核藥的服用，陪同患者定期去醫(yī)院復(fù)查，觀察有關(guān)肺結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，做好患者病情、治療等記錄。（1）家庭督導員培訓內(nèi)容：確定家庭督導員后，由結(jié)核病門診醫(yī)生或護士進行相關(guān)知識培訓。培訓內(nèi)容：肺結(jié)核的危害性；規(guī)律服用抗結(jié)核藥的重要性及必要性，不規(guī)則或停服抗結(jié)核藥的危害性及嚴重后果；督導患者定期來醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，并配抗結(jié)核藥物；熟悉抗結(jié)核藥的名稱、劑量及服用方法；仔細觀察并詳細記錄患者抗結(jié)核治療期間的各種不良反應(yīng)；掌握抗結(jié)核藥物的補服方法；定期消毒家庭環(huán)境，注意家庭衛(wèi)生；完成初治涂陽患者家屬的結(jié)核篩查。（2）家庭督導員的培訓方法：個別授課和實際指導相結(jié)合，培訓時間因人而宜，一般＞20min；在治療期間，患者如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時予以指導。（3）上門隨訪督導：先由結(jié)核病門診醫(yī)師建立上門隨訪檔案，記錄患者的姓名、性別、年齡、家庭地址、電話號碼、確定隨訪時間、隨訪內(nèi)容等。然后由結(jié)核病門診醫(yī)師、護士、疾控中心醫(yī)生和當?shù)匦l(wèi)生院防疫醫(yī)生組成的“移動結(jié)核門診”上門隨訪督導。上門隨訪督導的內(nèi)容，包括以下幾個方面：依從性低和停藥中斷治療的原因；肺結(jié)核知識的宣教和家庭預(yù)防措施；根據(jù)肺結(jié)核患者的停藥中斷原因和藥物不良反應(yīng)，變更治療方案；處理服藥中出現(xiàn)的各種藥物不良反應(yīng)；解答患者和家屬提出的各種問題等。

1.4 評估標準 （1）服藥依從：患者實際服藥次數(shù)＞90%應(yīng)服藥物次數(shù)，則判定為服藥依從，＜90%則判定為服藥不依從；（2）治愈：初治痰液涂片陽性肺結(jié)核患者在完成整個治療療程后，痰菌涂片復(fù)查，≥2次陰性者；（3）完成療程：痰液涂片陰性患者服藥≥6個月，肺部癥狀消失，有關(guān)影像學檢查提示結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，痰菌涂片復(fù)查≥2次陰性者。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗比較兩組患者的服藥依從性和有效性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組肺結(jié)核患者服藥依從率分別為96.0%和66.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=58.48，P＜0.05）。觀察組和對照組肺結(jié)核患者有效率分別為98.0%和80.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.92，P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組服藥依從性比較［n（%）］

表2 兩組療效比較［n（%）］

3 討論

藥物依從性是指患者服藥行為與醫(yī)囑的一致性。肺結(jié)核的治療是一個緩慢長期的過程，需要≥6個月的療程，因此患者的服藥依從性直接影響治療的療效。但由于肺結(jié)核患者對疾病嚴重性及危害性的認識不足，且因結(jié)核病的治療往往需要多藥聯(lián)合治療，導致患者可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，上述因素導致一定數(shù)量的肺結(jié)核病患者自行停藥，而鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村的醫(yī)務(wù)人員又難以隨時督導患者按時和規(guī)范化服用抗結(jié)核藥物，從而導致肺結(jié)核治療失敗。鑒于肺結(jié)核病治療的這些特點，長期以來，家庭督導化療管理是一種行之有效且易被接受的管理方法［3-4］，有效的督導管理能明顯提高患者的服藥依從性，確保肺結(jié)核患者堅持規(guī)范化、滿療程抗結(jié)核治療，提高抗結(jié)核治療的有效率和治愈率，故有效的督導化療管理方式對防治肺結(jié)核具有重要的臨床意義［5-6］。

但近年來，隨著我縣農(nóng)村家庭勞動成員外出經(jīng)商、勞務(wù)、打工數(shù)量不斷增多，家庭督導化療管理明顯減少，而鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)務(wù)人員又難以隨時督導，故而作者探索了一種新模式，醫(yī)務(wù)人員上門隨訪督導。而本研究發(fā)現(xiàn)，此新模式（醫(yī)務(wù)人員上門隨訪督導）明顯提高患者服藥的依從性及治療有效性。其原因可能為：醫(yī)務(wù)人員與結(jié)核病患者再次面對面，不僅增進了醫(yī)護人員與患者之間交流與溝通，同時醫(yī)生護士本身對患者的病情比較熟悉了解，還對肺結(jié)核患者服藥起到督促、提醒、教育作用，在當面回答患者服藥中出現(xiàn)的各種藥物不良反應(yīng)的同時能及時進行處置，減輕了患者對藥物不良反應(yīng)的恐懼，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。明顯提高了患者的服藥依從性，彌補了家庭成員督導化療管理方式的許多缺陷和不足。對治療未滿療程，結(jié)核病癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失、自行停藥中斷治療的患者，通過醫(yī)務(wù)人員的解釋，能自覺的繼續(xù)接受治療，實現(xiàn)滿療程而達到真正的治愈。