動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)診斷病毒性心肌炎患兒的應(yīng)用價(jià)值

錢桂碧 方向明 吳園園

病毒性心肌炎是兒科常見病、多發(fā)病之一，是因病毒感染使得心肌組織出現(xiàn)一系列炎性反應(yīng)，包括心肌間質(zhì)炎性滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞變性、纖維變性和壞死等［1］。因病毒性心肌炎患兒臨床特征較為復(fù)雜，且無典型性而具有多樣性，使得臨床準(zhǔn)確診斷的難度較大，輕者多表現(xiàn)為胸部不適、多汗、心悸或乏力等，重者可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心源性休克或心力衰竭，甚至出現(xiàn)猝死［2］。常規(guī)心電圖是臨床常用于診斷病毒性心肌炎的輔助檢查手段，因而廣泛應(yīng)用于臨床檢查［3］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)一步發(fā)展，Holter（動(dòng)態(tài)心電圖）在臨床的應(yīng)用逐漸增多，為臨床檢查提供更為有效、準(zhǔn)確、完整的心電資料，是心電圖檢查的重要補(bǔ)充［4］。將本院85例病毒性心肌炎患兒作為研究對(duì)象，探討24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）在監(jiān)測(cè)病毒性心肌炎患兒診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年6月本院85例病毒性心肌炎患兒的臨床資料，其中男51例，女34例；年齡6個(gè)月～12歲，平均（6.68±2.01）歲；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法病毒學(xué)檢測(cè)：流感病毒陽(yáng)性17例，麻疹病毒陽(yáng)性7例，柯薩奇B組病毒陽(yáng)性42例，巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性7例，腺病毒陽(yáng)性6例，其它病毒感染6例。

1.2 方法 患兒入組時(shí)均行心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）和心肌酶譜標(biāo)檢測(cè)；行常規(guī)心電圖、Holter檢查，于安靜狀態(tài)下行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（深圳邦健12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)）檢查；在檢測(cè)之日，采用動(dòng)態(tài)心電圖分析儀（深圳邦健心電圖機(jī)iH12Plus 動(dòng)態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)）連續(xù)24h監(jiān)測(cè)患兒心電信號(hào)情況，并由系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)分析，之后由臨床醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒臨床表現(xiàn)，如首發(fā)癥狀的表現(xiàn)等；分別記錄常規(guī)心電圖、Holter及聯(lián)合檢查對(duì)各種心律失常的檢出情況，如Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、室性早搏、房性早搏及QRS低電壓等；記錄并比較常規(guī)心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規(guī)心電圖聯(lián)合Holter對(duì)診斷患兒心律失常的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒性心肌炎患兒的臨床特征 85例病毒性心肌炎患兒中，cTn升高47例；心肌酶譜檢測(cè)乳酸脫氫酶升高51例，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高21例?；純号R床特征復(fù)雜多樣，其中以首發(fā)胸部不適、胸痛、咳嗽、乏力、發(fā)熱為多見，分別占34.12%（29/85）、29.41%（25/85）、28.24%（24/85）、25.88%（22/85）、24.71%（21/85）。

2.2 常規(guī)心電圖、Holter單項(xiàng)或聯(lián)合檢查對(duì)患兒心律失常的檢出情況 見表1。

表1 常規(guī)心電圖、Holter單項(xiàng)或聯(lián)合檢查對(duì)患兒心律失常的檢出情況［n（%）］

2.3 不同檢查方法對(duì)診斷患兒心律失常準(zhǔn)確性的比較 常規(guī)心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規(guī)心電圖聯(lián)合Holter診斷心律失常準(zhǔn)確性分別為75.29%、85.88%、64.71%、96.47%；結(jié)果顯示，相比常規(guī)心電圖、Holter、cTn和心肌酶譜檢測(cè)，常規(guī)心電圖聯(lián)合Holter診斷心律失常準(zhǔn)確性明顯高于其它診斷方法（χ2值分別為14.02、4.68、25.42，均P＜0.05）。

3 討論

本研究經(jīng)病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎患兒的病原體感染多種多樣，以柯薩奇B組病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等為多見。作為自然病程變化多樣的疾病之一，病毒性心肌炎在既往多以柯薩奇B組病毒感染為主，但隨著近年來細(xì)胞毒性藥物在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，使得病毒感染的分布情況出現(xiàn)明顯改變。已有研究顯示，＞20種病毒可引發(fā)病毒性心肌炎［5］。另有研究表明［6］，人類皰疹病毒6與細(xì)小病毒B19成為最常見的感染病原體，并且致命性巨細(xì)胞病毒性心肌炎的發(fā)病率逐年升高。

因感染病原體不同和不同患兒間的個(gè)體差異性，使得病毒性心肌炎患兒的臨床特征具有多樣性，且病情程度不一，重者如嚴(yán)重心源性休克或心律失常等心血管疾病的表現(xiàn)較明顯，甚至可引發(fā)心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，患兒臨床特征復(fù)雜多樣，以首發(fā)胸部不適、胸痛、咳嗽、乏力、發(fā)熱為多見，提示病毒性心肌炎患兒的臨床表現(xiàn)多為心血管癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀等。結(jié)果表明，病毒性心肌炎患兒的臨床特征常不典型性，所以臨床中應(yīng)結(jié)合其它輔助診斷方法，如采用cTn和心肌酶譜檢測(cè)、常規(guī)心電圖、Holter檢查等手段。其中，cTn與心肌酶等是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)，但存在診斷效能較差等不足，使得臨床應(yīng)用受到一定限制。臨床中對(duì)小兒重度病毒性心肌炎的診斷難度不大，但對(duì)輕度心律失?；純憾裕祟惢純撼o明顯自覺癥狀，且常規(guī)心電圖檢查亦無典型表現(xiàn)，使得臨床漏診、誤診多發(fā)。

常規(guī)心電圖的優(yōu)勢(shì)在于在靜態(tài)環(huán)境下測(cè)試，受其它因素的干擾較小，波形穩(wěn)定且清晰可見，且采用12導(dǎo)聯(lián)可清晰記錄一定時(shí)間的心電資料，一方面可判斷受檢者心臟異常活動(dòng)情況，另一方面也有助于評(píng)估發(fā)病的具體部位。而常規(guī)心電圖的劣勢(shì)在于因每次檢查僅可獲得一定量（50～100個(gè)）心動(dòng)周期的心電資料，不僅難以有效、準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生負(fù)荷性心律失常、一過性心律失常、心肌缺血，而且無法獲取受檢者在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心電變化等信息。而動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)勢(shì)在于可連續(xù)24 h檢查，可獲得心動(dòng)周期（多達(dá)10～14萬個(gè)）的大量信息，其提供的心電資料遠(yuǎn)多于常規(guī)心電圖。一方面，動(dòng)態(tài)心電圖可有效診斷潛在性威脅生命或一過性的嚴(yán)重心律失常，另一方面，可通過定性和定量分析受檢者心律失常的狀況，因此對(duì)心律失常的診斷價(jià)值明顯高于常規(guī)心電圖。除此之外，動(dòng)態(tài)心電圖可有效判斷心律失常發(fā)生的起止時(shí)間，提供心律失常發(fā)作特點(diǎn)等信息，由此可進(jìn)一步判斷其與受檢者日常生活癥狀表現(xiàn)的相關(guān)性。同時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖可有效檢出短陣室性心動(dòng)過速、短陣房性心動(dòng)過速等情況，而這正是常規(guī)心電圖所難以檢出的，因此可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足。

本資料中，常規(guī)心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規(guī)心電圖聯(lián)合Holter診斷心律失常準(zhǔn)確性分別為75.29%、85.88%、64.71%、96.47%。結(jié)果顯示，相比常規(guī)心電圖、Holter、cTn和心肌酶譜檢測(cè)，常規(guī)心電圖聯(lián)合Holter診斷心律失常準(zhǔn)確性明顯高于其它診斷方法。結(jié)果表明，常規(guī)心電圖聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖更能準(zhǔn)確判斷病毒性心肌炎患兒心律失常的情況，提示聯(lián)合檢查的臨床意義較高，值得臨床應(yīng)用。