達(dá)比加群酯與華法林對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者臨床效果對(duì)比

羅瑾 張杰

非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）是房顫的主要類型，是最常見的心律失常之一，患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5倍以上，且房顫導(dǎo)致的腦卒中后果更加嚴(yán)重，是房顫患者死亡的主要原因［1］?？鼓委熓荖VAF患者預(yù)防卒中的基礎(chǔ)，臨床常采用華法林治療，具有療效顯著、降低栓塞發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)［2］。但是華法林的療效受多種因素的影響，且出血風(fēng)險(xiǎn)大，因此限制了臨床應(yīng)用。近年來針對(duì)凝血瀑布中單個(gè)凝血因子的藥物陸續(xù)研發(fā)問世，主要包括因子Xa抑制劑和因子Ⅱa抑制劑［3］。我國于2013年批準(zhǔn)達(dá)比加群酯用于預(yù)防NVAF患者腦卒中，本文研究達(dá)比加群酯與華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在本院接受治療的NVAF患者88例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均通過心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷房顫；（2）患者所有凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，均無抗凝禁忌證；（3）患者確診前未服用任何抗凝藥物；（4）患者半年內(nèi)未發(fā)生過缺血性腦卒中或出血性疾病；（5）患者CHADS2評(píng)分≥2分；（6）患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)華法林及達(dá)比加群酯過敏患者；（2）合并嚴(yán)重原發(fā)性肝、肺、腎、血液疾病的患者；（3）妊娠期、哺乳期婦女或精神疾病患者；（4）半年內(nèi)發(fā)生腦血管疾病患者；（5）出血風(fēng)險(xiǎn)高患者；（6）既往有心肌梗死、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病等嚴(yán)重心臟疾病患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（x±s）

1.2 方法 對(duì)照組患者給予華法林治療，華法林（規(guī)格：2.5mg；生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司）口服，用藥前先測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），初始劑量2.5mg/d，復(fù)查INR 1次/3～5d，根據(jù)INR水平調(diào)整用藥劑量，每次調(diào)整1/4片，使INR維持在2.0～3.0。當(dāng)INR連續(xù)3次穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)，改為復(fù)查INR 1次/月。觀察組患者給予達(dá)比加群酯治療，達(dá)比加群酯（規(guī)格：150mg；生產(chǎn)廠家：德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG），150mg/次，2次/d，溫水送服，餐時(shí)或餐后服用。兩組患者治療期間需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)禁煙酒及辛辣飲食。

1.3 觀察指標(biāo) （1）檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)，包括部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和INR。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者的栓塞事件和出血事件，栓塞事件包括缺血性腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件，出血事件包括嚴(yán)重出血、顱外大出血和一般出血。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的凝血指標(biāo)比較 治療后兩組患者的APTT、TT、PT和INR水平均明顯升高，觀察組患者上述指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者治療后的PLT和FIB水平相近（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者的出血事件和栓塞事件比較 觀察組患者出血事件的發(fā)生率為4.55%，栓塞事件的發(fā)生率為9.09%，而對(duì)照組患者出血事件的發(fā)生率為20.45%，栓塞事件的發(fā)生率為27.27%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的出血事件和栓塞事件比較［n（%）］

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

NVAF是臨床常見的心律失常疾病，治療時(shí)不僅需針對(duì)發(fā)病因素和基礎(chǔ)心臟疾病治療，控制心率并保持竇性心律，還要行抗凝治療以防止形成血栓［4］。華法林對(duì)房顫的治療具有顯著的抗凝效果已得到多個(gè)研究的證實(shí)，但同時(shí)也具有以下缺點(diǎn)［5-6］：（1）治療窗較窄，治療期間需頻繁監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)；（2）臨床用藥見效慢，停藥后血藥濃度持續(xù)時(shí)間較短；（3）易受多種食物、藥物的影響。栓塞事件是NVAF患者致死和致殘的首要風(fēng)險(xiǎn)，尤其是CHADS2評(píng)分≥2分的患者，需積極行有效的抗凝治療。近年來，不斷有新型抗凝藥物在臨床使用，具有療效確切、起效快、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR和調(diào)整劑量等優(yōu)勢(shì)［7］。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的APTT、TT、PT和INR水平均明顯升高，觀察組患者上述指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者治療后的PLT和FIB水平相近（P＞0.05）。華法林可以抑制維生素K依賴的凝血因子的活化而發(fā)揮抗凝作用，不僅要預(yù)防腦卒中的發(fā)生，還要防止嚴(yán)重出血的發(fā)生［8］。周揚(yáng)等［9］研究結(jié)果顯示，低抗凝劑量華法林治療老年NVAF患者的療效較好，可以有效減少栓塞事件的發(fā)生，與本研究相符。達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制劑，可以用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓和NVAF患者預(yù)防腦卒中。達(dá)比加群酯可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合凝血酶與FIB的結(jié)合位點(diǎn)，阻止FIB裂解為纖維蛋白，阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)，從而預(yù)防血栓［10］。孫磊等［11］研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯加可以明顯提高老年NVAF患者的抗凝效果，降低血脂水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，與本研究相符。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。華法林是目前研究證據(jù)最充分、使用最廣泛的NVAF患者口服抗凝藥物，但是華法林劑量的個(gè)體差異較大，且受藥物或食物影響較大，需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)來調(diào)整劑量，避免超量或劑量不足，加之醫(yī)生擔(dān)心華法林會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件，因此影響了其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用［12］。達(dá)比加群酯與凝血酶結(jié)合的特異性和親和性較高，口服后胃腸道能夠快速吸收，起效快，而且對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的代謝無依賴作用，與其他藥物的相互作用小，無需低維生素K成分飲食［13-14］。但達(dá)比加群酯作為抗凝治療藥物同樣不可避免會(huì)導(dǎo)致出血，因此需定期檢測(cè)凝血功能。此外由于達(dá)比加群酯主要作用于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最終階段，一旦發(fā)生達(dá)比加群血漿濃度過高所致的大出血時(shí)，治療難度較大，因此對(duì)于腎功能較差的患者或存在藥物相互作用時(shí)，也需密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)［15］。

綜上所述，達(dá)比加群酯治療NVAF的臨床療效優(yōu)于華法林，凝血指標(biāo)改善更佳，出血事件和栓塞事件的發(fā)生率較低，且無需頻繁抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，其優(yōu)勢(shì)更加明顯，值得在臨床推廣應(yīng)用。