阿司匹林走下神壇了嗎

馬肅平

爭論早已存在

阿司匹林是世界上最常用，也是歷史最悠久的一種藥。1897年，阿司匹林由德國拜耳公司原創(chuàng)合成，兩年后上市。起初，它被用作止痛消炎藥，直到20世紀中期，阿司匹林的抗血小板聚集效應才被發(fā)現(xiàn)。

1980年和1985年，美國分別批準卒中和心肌梗死后應用阿司匹林。因為解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝效果好，價格低廉，在中國，阿司匹林幾乎成了家家必備的常用藥。

廣大民眾也注意到了，近20年來，在各種市場營銷推廣下，服用阿司匹林仿佛飲水一樣安全。甚至有“專家”在養(yǎng)生保健節(jié)目里建議，所有老年朋友長期服用小劑量阿司匹林，有病治病，無病強身。這顯然是荒謬的，阿司匹林并非保健品，而是治療用藥。

風波緣起于2018年8月歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的兩項大型臨床試驗報告。牛津大學組織的試驗從2005年開始，招募了1.5萬余名40歲以上的糖尿病患者。在7年多的時間里，雖然阿司匹林讓嚴重心血管病風險降低了12%，但同時卻讓大出血的發(fā)生風險上升了29%。

哈佛大學牽頭的試驗，針對的是沒有心血管疾病史，但心血管病發(fā)病風險“中級”的中老年人。為期十年的試驗共招募到1.2萬余名受試者，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風、心血管等原因死亡等嚴重不良事件的發(fā)生概率降低了4%。

正是這兩項試驗，掀起了關(guān)于阿司匹林“沒有益處”的軒然大波。不過，呈現(xiàn)在國內(nèi)社交媒體上的信息嚴重走樣了。

按照兩項研究的結(jié)論，對于心血管疾病風險中等的中老年人，阿司匹林的總體風險大于收益。但國內(nèi)的社交媒體卻偷換概念，將研究解讀為“阿司匹林對病人沒有益處”。

已有的證據(jù)明確顯示，對于做過心臟支架或搭橋患過心肌梗死與缺血性卒中的患者，阿司匹林的獲益大于出血風險。

無心血管病該服用嗎

相比民間的轟動，學術(shù)界卻異常平靜。對于業(yè)內(nèi)人士來說，這算不上什么顛覆性的研究。

前述兩項研究中，納入人群的心血管病發(fā)病風險偏低。據(jù)此否定阿司匹林在“一級預防”中的作用，并不合理。

通俗地說，“一級預防”是指腦梗、心梗尚未發(fā)生時采取措施，控制和減少危險因素，預防疾病發(fā)生；而“二級預防”是指心腦血管疾病已經(jīng)發(fā)生，通過有效的干預手段防止疾病再發(fā)生。

多年來，阿司匹林在心血管病“二級預防”中的基石地位不可動搖，但是否應該用于“一級預防”，始終有爭議。

20世紀70年代，研究者發(fā)現(xiàn)阿司匹林能夠抗血小板聚集，隨后它被賦予了預防心腦血管疾病的使命。不過，這種功效在最近十余年飽受質(zhì)疑。

我國總體上肯定了阿司匹林在一級預防中的地位。試想，如果一個中老年人同時患有高血壓、糖尿病、高脂血癥，即便目前沒有冠心病的癥狀和體征，發(fā)生心梗腦梗的風險也很高，不用阿司匹林行嗎？將阿司匹林“一棍子打死”也不理智。

切忌盲目用藥

2015年《中國心血管病報告》顯示，中國心血管疾病已經(jīng)超越腫瘤及其他疾病，躍居中國居民死因首位。

無論是國際還是國內(nèi)的健康規(guī)劃綱要，都提出要預防心血管疾病，關(guān)注危險因素，而一級預防是最經(jīng)濟有效的疾病預防策略。

阿司匹林的使用專業(yè)性極強，缺乏醫(yī)學背景的普通人很難判斷，關(guān)鍵在于聽從臨床大夫的建議，切忌自己盲目用藥。

比如網(wǎng)上曾有傳言，阿司匹林是床頭“救命三寶”之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用救命。但這同樣是錯誤的觀念。心肌梗死急救時，服用阿司匹林確實可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，還有一部分人是主動脈夾層所致。這種情況服用阿司匹林反而有害。

規(guī)范使用阿司匹林是臨床獲益的前提，但“該吃的不吃、不該吃的亂吃”在日常生活中尤為常見。

在適宜人群中，阿司匹林的使用率偏低，使用劑量也不規(guī)范。所有服用阿司匹林的人群中，超過50%的患者服用劑量低于藥用指南推薦的最小劑量。

一位七十多歲的病號，高血壓多年，年輕時還有腦垂體瘤。當時醫(yī)生告訴她，千萬不可服用活血化瘀藥物，否則會引發(fā)腦出血。老太太牢記這個信條。2017年，老太太突發(fā)腦梗，經(jīng)過十多天的治療后好轉(zhuǎn)出院，但無論醫(yī)生還是藥師告訴她需要服用阿司匹林以避免腦梗復發(fā)，她始終不肯接受。這位病人的擔憂不無道理。

消化道黏膜糜爛、潰瘍、危及生命的消化道出血和穿孔，是阿司匹林最為常見的不良反應。服藥后的12個月內(nèi)是消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達到高峰。

不過，阿司匹林引起消化道出血的風險并不高。一項研究顯示，阿司匹林導致消化道出血的絕對風險為每年0.12%，相當于每一萬名服藥者中有12名會發(fā)生消化道出血。使用阿司匹林前必須評估出血風險，并采取防范措施。一旦出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦出血等癥狀，服藥者應當警惕。當出現(xiàn)嘔血、黑便等出血表現(xiàn)時，應緊急就診。