普洱市常住民腦卒中高危人群干預(yù)管理研究*

邢承智 劉少勇 羅壯英 王恒業(yè) 張仕和 魏賢文

云南省普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 665000

缺血性腦血管病在我國每年新發(fā)病人200萬，150萬人死于腦血管病。腦血管病是現(xiàn)代社會高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病。我國住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%[1-2]，3個月時病死率9%～9.6%[3-4]，致死/殘疾率為34.5%～37.1%[3-4]，1年病死率14.4%～15.4%[3-4]，致死/殘疾率33.4%～33.8%[3-4]。世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者多有偏癱失語等殘障，防控形勢十分嚴峻。因此，卒中的預(yù)防顯得尤為重要；血流動力學改變是監(jiān)測動脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要指標，也是血管功能變化的常用檢測指標。腦血管血液動力學是腦血管功能的無創(chuàng)傷檢測手段，與卒中發(fā)病風險有著密切關(guān)系[5-6]。本文旨在通過對普洱市常住民腦卒中高危人群進行干預(yù)措施的腦血管功能積分變化進行比較，以便指導高危人群進行早期預(yù)警、早期預(yù)防。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年9月—2018年9月間在門診和住院接受過腦血流動力學檢測和腦卒中危險因素調(diào)查的人群。納入標準：自愿接受腦血流動力學檢測；排除標準：有嚴重肝腎疾病的患者。項目開展以來，共完成篩查59 377例，其中男性25 771例，占43.4%，女性33 606例，占56.6%，年齡9～101歲，平均年齡(52.9±14.7)歲，篩查對象以45歲以上的中老年人為主，占71%，見表1。

1.2 方法

1.2.1 自行設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查表格，對符合納入標準者進行人口學特征調(diào)查和CVHI檢測。調(diào)查和測量的內(nèi)容包括受調(diào)查人群人口學特征和普洱本地該年齡段人群人口學特征，全部調(diào)查工作由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成；CVHP檢測儀為CBA CV-300型，由熟練的檢測技師操作。檢測參數(shù)包括左右側(cè)頸動脈最大、最小、平均血流速度(Vmax、Vmin、Vmean)、平均血流量(Qmean)、外周阻力(Rv)、特性阻抗(Zcv)、脈搏波波速(Wv)、動態(tài)阻力(DR)、臨界壓(Cp)、舒張壓與臨界壓的差值(Dp)等10對指標。CVHP積分根據(jù)各參數(shù)檢測值的權(quán)重及偏離同年齡組正常人參考值的幅度以統(tǒng)一的方法計算[7]，為0～100分，分值越低，腦血管功能損害越嚴重。

表1 各年度篩查人數(shù)與篩查人群的年齡性別分布

1.2.2 干預(yù)措施。針對篩查出的腦卒中高危人群，根據(jù)個體風險評估的結(jié)果向患者進行科普解釋，并按是否有腦卒中病史分為2組進行一級、二級預(yù)防，主要預(yù)防措施包括：(1)生活方式干預(yù)：對于無腦卒中病史的高危人群，按照一級預(yù)防方案實施預(yù)防措施，包括通過個體化的科普教育，對生活方式進行干預(yù)，建議改變不良的生活習慣，養(yǎng)成健康的生活方式。(2)危險因素干預(yù)：根據(jù)個體高血壓、血脂異常、糖尿病、房顫及其他心血管病、超重或肥胖、高同型半胱氨酸等主要危險因素的暴露情況，有針對性地進行治療和控制，并對上述危險因素的治療與控制情況進行定期隨訪與復(fù)查。(3)藥物治療性干預(yù)：根據(jù)高危個體的卒中風險水平和危險因素暴露情況，進行藥物治療性干預(yù)，選擇抗血小板類藥物、他汀類藥物、中成藥等進行治療性干預(yù)。對于缺血性腦卒中患者，常規(guī)應(yīng)用抗血小板類藥物。(4)頸動脈治療：對于有嚴重頸動脈狹窄的患者，進一步進行頸動脈評估。選擇有適應(yīng)證的患者進行頸動脈支架治療，或推薦進行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 將調(diào)查資料和檢測結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，雙輸入法輸入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫為Fox visual6.0，應(yīng)用軟件為SPSS22.0，率的比較用χ2檢驗，組間比較用t檢驗或方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查人群腦卒中患者比例及危險因素暴露率 2016年6月—2018年9月共完成29 435例篩查，開始將篩查對象的危險因素暴露及腦卒中病史等信息錄入數(shù)據(jù)庫中。在29 435例篩查對象中，有腦卒中病史者4 592例，占15.6%，其中65歲以上的老年患者占67.2%，45歲以下的青年患者占3.0%；無腦卒中病史者約占84.4%，見表2。

表2 不同年齡組、不同年度篩查人群中腦卒中患者比例[n(%)]

2.2 腦卒中高危人群干預(yù)管理 隨機對2013—2018年篩查的1 019例基線檢測腦血管功能積分值<75分的高危個體進行復(fù)查，復(fù)查的時間為3～6個月。干預(yù)前和干預(yù)后的腦血管功能積分值平均值分別為38.2±19.2和48.2±25.4，干預(yù)后腦血管功能積分平均值顯著上升(t=14.575，P<0.01)。干預(yù)后腦血管功能積分值低分的比例減少，高分的比例上升，有19.8%的患者腦血管功能積分值上升至75分以上，見表3，兩組積分值分布有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01)。研究結(jié)果提示，經(jīng)過規(guī)范的干預(yù)，高危個體的腦血管功能明顯改善，腦卒中發(fā)病風險顯著降低。

表3 干預(yù)前、后腦血管功能積分值比較[n(%)]

3 討論

本研究以卒中的高危人群作為對象，因此，研究人群具有良好的代表性；在性別分布、平均年齡分布上，差異無統(tǒng)計學意義。

根據(jù)第三次全國死因回顧抽樣調(diào)查報告，腦血管病目前已躍升為國內(nèi)死亡原因之首[8]。而確定心腦血管疾病的高危人群對防治至關(guān)重要。血液動力學指標是反映血液在血管內(nèi)流動及血管壁特征的一系列參數(shù)，能夠較為客觀、全面地反映腦血管功能。腦血管功能積分就是綜合了經(jīng)顱多普勒超聲和頸動脈彩色多普勒超聲檢查，并通過系統(tǒng)地評估血流速度、血管阻力及頻譜形態(tài)，予以綜合評分。因此，腦血管功能積分檢測是反映腦血管功能的重要手段[9]。而腦血管儲備功能與中風發(fā)作密切相關(guān)[10]。有研究報道[11]發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，腦血管功能損害逐漸加重，收縮壓水平逐漸升高。門診患者腦卒中高危人群比例約30%。同時，腦血管功能積分與地區(qū)分布、民族存在相關(guān)性。

本實驗通過對腦血管功能積分<75分[7]的人群進行干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過規(guī)范的干預(yù)，高危個體的腦血管功能明顯改善，腦卒中發(fā)病風險顯著降低。

而通過腦血管功能積分變化指導的卒中風險與年齡相關(guān)，符合血管性疾病的病程特點。目前，根據(jù)研究對象的腦血管功能積分，給予規(guī)范化的治療：生活方式干預(yù)+危險因素控制+規(guī)范化的一級/二級預(yù)防，可使腦血管功能積分改善，甚至根據(jù)腦血管功能積分的分級發(fā)現(xiàn)可降低卒中發(fā)病風險，但是目前的心腦血管發(fā)病風險分層主要評估年齡、性別、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、吸煙、糖尿病等7項危險因素，能否通過腦血管功能積分來作為指導指標之一仍需長期、大量的研究。腦血管功能積分可作為一項心腦血管發(fā)病風險分層的輔助指標，提供更加全面的指導意見，指導卒中的防治，降低卒中的發(fā)病率，造福于社會、家庭、個人。

同時，在本次研究中，仍需延長隨訪時間，同時增加基線資料收集觀察腦血管功能積分異常預(yù)后。