前言
——重視呼吸康復(fù)治療

隨著人口老齡化加劇,慢性非傳染性疾病發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也與日俱增,其中呼吸疾病已成為全球最為突出的公共衛(wèi)生與醫(yī)療問題。在我國(guó),呼吸系統(tǒng)疾病患病率逐年上升,各種原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重癥和重癥醫(yī)學(xué)中最常見、最重要的問題[1]。近數(shù)十年來,在藥物療效進(jìn)展甚微的情況下,臨床實(shí)踐的發(fā)展不斷證明了呼吸康復(fù)對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的有效性[2],在提高存活率、改善生活質(zhì)量方面,呼吸康復(fù)尤為重要。

1 概述

呼吸康復(fù)于1969年首次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)論文中,并逐漸被臨床醫(yī)生所接受[3]。2013年,歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)與美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)更新了呼吸康復(fù)定義[4]:呼吸康復(fù)是在個(gè)體化治療后進(jìn)行的、基于病人全面評(píng)估結(jié)果的一種綜合干預(yù)措施,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和行為干預(yù),旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理及心理狀態(tài)以及提高利于健康行為的長(zhǎng)期依從性。

呼吸康復(fù)對(duì)象包含常見的呼吸系統(tǒng)疾病,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓、肺癌;同時(shí)已應(yīng)用到肺減容手術(shù)、肺移植等圍手術(shù)期以及危重癥及機(jī)械通氣病人[5-8]。

呼吸康復(fù)治療應(yīng)貫穿于整個(gè)病程,可在疾病的任何階段啟動(dòng):穩(wěn)定期、加重期期間或之后。干預(yù)措施應(yīng)個(gè)體化,要基于治療前和治療中的評(píng)估,包括疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性和合并癥。

2 發(fā)展現(xiàn)狀

呼吸治療起源于美國(guó),1947年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)正式成立標(biāo)志著呼吸治療學(xué)科開始建立;1956年美國(guó)呼吸治療國(guó)家委員會(huì)(NBRC)正式成立標(biāo)志著呼吸治療執(zhí)業(yè)體制逐漸規(guī)范;1970年美國(guó)呼吸治療教育鑒定委員會(huì)(JRCRTE)正式成立標(biāo)志著美國(guó)呼吸治療教育體制逐漸完善。我國(guó)臺(tái)灣部分醫(yī)院自1973年始建呼吸治療科,1990年成立呼吸治療學(xué)會(huì),是如今亞洲組織較完備、體制較健全、學(xué)科發(fā)展較成熟的地區(qū)。此外,新加坡、菲律賓及中美洲一些國(guó)家基本按照美國(guó)模式相繼建立呼吸治療學(xué)科。

1997年原華西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院)獲準(zhǔn)開辦呼吸治療專業(yè),招收呼吸治療專業(yè)學(xué)生;2004年國(guó)內(nèi)第一批11名本科呼吸治療師畢業(yè);2010年鄭州鐵路職業(yè)學(xué)院開始招收呼吸治療技術(shù)(大專)人員截止到2018年,2所院校本?？飘厴I(yè)生約有300人。

2018年3月31日,由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)共同發(fā)起的“呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目”啟動(dòng),正式把“呼吸治療技術(shù)的實(shí)施與管理”作為一項(xiàng)重要的臨床治療技術(shù)加以強(qiáng)調(diào)與專修培養(yǎng)。

3 呼吸康復(fù)主要治療技術(shù)

3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的主要組成部分,在臨床實(shí)踐中理想呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方尚未達(dá)成共識(shí),對(duì)運(yùn)動(dòng)處方(頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、形式)制訂缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果參差不齊。

3.2 耐力和力量訓(xùn)練 大多數(shù)研究建議同時(shí)進(jìn)行耐力和力量訓(xùn)練。上肢無支撐耐力訓(xùn)練能顯著改善上肢運(yùn)動(dòng)耐力,上下肢聯(lián)合訓(xùn)練方案優(yōu)于單純下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。目前尚無針對(duì)不同疾病病人的運(yùn)動(dòng)治療方案,無論上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、力量訓(xùn)練對(duì)病人的癥狀改善和生活質(zhì)量的提高均是有益的,具體選擇哪種訓(xùn)練方式,需要根據(jù)病人的情況制定個(gè)性化的治療方案,

3.3 間歇性訓(xùn)練 間歇性訓(xùn)練是對(duì)耐力訓(xùn)練的調(diào)整,指高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與休息或較低強(qiáng)度的訓(xùn)練規(guī)律地交替進(jìn)行。一般來說,間歇性訓(xùn)練和持續(xù)性訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)能力、健康相關(guān)的生活質(zhì)量及訓(xùn)練后骨骼肌的即時(shí)適應(yīng)性的改善相當(dāng)。

3.4 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練集中在力量與耐力兩方面,以吸氣肌訓(xùn)練更常見。常用的呼吸肌訓(xùn)練方式主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器等。呼吸肌訓(xùn)練能改善第1秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEFR),增加深吸氣量(IC)、最大吸氣壓力,使吸氣分?jǐn)?shù)顯著增高,呼吸頻率與分鐘通氣量的比值顯著下降,6 min步行距離增加[10-12]。

3.5 氣道廓清 根據(jù)病人情況,靈活選擇咳嗽、體位引流、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、振動(dòng)排痰等主/被動(dòng)物理治療技術(shù),廓清氣道,保持通氣、換氣順暢,也使得氣道內(nèi)分泌物有效排出。

3.6 物理因子療法 常用的有低中頻電療法用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等;高頻電療法用于呼吸系統(tǒng)感染。

3.7 脫機(jī)訓(xùn)練 早期脫機(jī)訓(xùn)練可增加脫機(jī)成功率,減少并發(fā)癥,對(duì)改善病人預(yù)后有意義[13]。一般用自主呼吸實(shí)驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)評(píng)估病人自主呼吸能力,常用SBT 方法分為:T-管法、持續(xù)氣道正壓(CPAP) 法、低水平壓力支持通氣(PSV)。

3.8 音樂治療[14]針對(duì)呼吸疾病病人,通過運(yùn)動(dòng)音樂呼吸訓(xùn)練、音樂引導(dǎo)想象等,可以改善情緒、增強(qiáng)肺和免疫功能、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

4 呼吸康復(fù)治療工作內(nèi)容

國(guó)際上認(rèn)證的呼吸康復(fù)治療師能在書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑或經(jīng)認(rèn)可的治療協(xié)議指導(dǎo)下進(jìn)行工作,一般有二十多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)工作內(nèi)容,包括:呼吸生理與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、人工氣道建立與管理、機(jī)械輔助通氣管理、氧療與霧濕化治療、胸部物理治療(體位引流,胸部振動(dòng)排痰,指導(dǎo)性咳嗽,經(jīng)鼻、口及人工氣道負(fù)壓吸痰,肺擴(kuò)張治療等)、呼吸康復(fù)鍛煉、治療過程監(jiān)測(cè)與效果評(píng)估以及健康宣教等。

國(guó)內(nèi)的呼吸康復(fù)治療剛剛在大規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到認(rèn)可及臨床應(yīng)用,大多數(shù)還僅僅停留在氣道廓清、物理治療等技術(shù)開展上,有待加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

5 存在問題與困難

5.1 對(duì)呼吸康復(fù)認(rèn)知普遍不足 呼吸康復(fù)在國(guó)外推廣較早, 在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段,醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸康復(fù)認(rèn)知和重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。普通民眾與病人對(duì)呼吸康復(fù)知曉率比較低下。各國(guó)呼吸康復(fù)規(guī)模見下表1。

表1各國(guó)呼吸康復(fù)規(guī)模

5.2 臨床應(yīng)用需要加強(qiáng) 我國(guó)呼吸康復(fù)臨床主要應(yīng)用在慢性呼吸系統(tǒng)疾患,特別是COPD的康復(fù)治療上。在哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、圍手術(shù)期相關(guān)研究數(shù)量仍非常少,呼吸康復(fù)介入脊髓損傷、格林巴利綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化癥病人治療僅見個(gè)案報(bào)道。

5.3 呼吸康復(fù)治療規(guī)范及評(píng)估體系需要進(jìn)一步強(qiáng)化 呼吸康復(fù)缺乏規(guī)范化的治療,方案多采用呼吸訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練,很少包括無創(chuàng)通氣、營(yíng)養(yǎng)、心理支持等手段,且多借鑒于COPD研究,不同疾病呼吸康復(fù)規(guī)范性和個(gè)體化仍有待于進(jìn)一步完善。

5.4 呼吸康復(fù)體系建設(shè)來日方長(zhǎng) 呼吸康復(fù)治療的多學(xué)科參與、跨學(xué)科合作模式尚未形成。許多醫(yī)院開展的呼吸康復(fù)僅由護(hù)士執(zhí)行,或者錯(cuò)誤地認(rèn)為呼吸康復(fù)就是理療、按摩,缺乏呼吸科醫(yī)師、康復(fù)師的參與;而且物理治療師、呼吸治療師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)體療師、心肺功能測(cè)定技師、社會(huì)工作者、職業(yè)病等專家在呼吸康復(fù)中的地位未被認(rèn)識(shí)。

6 展望

雖然呼吸康復(fù)在臨床應(yīng)用方面取得了一些重要進(jìn)展:比如越來越多的證據(jù)證實(shí),COPD加重期病人住院后盡快開始呼吸康復(fù)是安全、有效的,非COPD慢性呼吸性疾病病人(如間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、囊腫性纖維化、哮喘、肺動(dòng)脈高壓、肺癌、肺減容術(shù)以及肺移植)進(jìn)行呼吸康復(fù)可改善癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量;適當(dāng)?shù)募彝ミ\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效減少COPD病人的呼吸困難并提高運(yùn)動(dòng)性能。

事實(shí)上,呼吸康復(fù)目前從基礎(chǔ)研究到臨床、到藥學(xué)、到器械研發(fā)、到衛(wèi)生政策、到社會(huì)宣傳、到社會(huì)行動(dòng)等諸多方面還有待得到更多的理解與支持,未來需要增加呼吸康復(fù)的應(yīng)用和可獲得性，進(jìn)行行為干預(yù)以優(yōu)化和維持結(jié)局，優(yōu)化干預(yù)方案以解決病人的獨(dú)特需求,提高臨床醫(yī)生和病人對(duì)呼吸康復(fù)益處的認(rèn)識(shí),確定并克服參與呼吸康復(fù)的障礙。進(jìn)一步拓寬呼吸康復(fù)結(jié)局評(píng)估,將運(yùn)動(dòng)能力的受益轉(zhuǎn)化為體力活動(dòng)的增加。