超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的比較

吳尚，周艷鴻

南京市雨花醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210012

在上肢手術(shù)過(guò)程中，麻醉的效果對(duì)手術(shù)效果尤其是患者的預(yù)后有著很大的影響，目前臨床上主要采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，該方式通過(guò)阻滯神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮麻醉作用[1]。在麻醉過(guò)程中，定位方式尤為關(guān)鍵，傳統(tǒng)的方式一般通過(guò)機(jī)體解剖標(biāo)志，充分借助于穿刺針觸及神經(jīng)的時(shí)候引起異感實(shí)現(xiàn)定位，而這種方式不僅對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)水平要求更高，同時(shí)會(huì)因?yàn)椴∪说膫€(gè)體差異而定位失敗，反復(fù)的穿刺不僅增加了工作量，更會(huì)造成患者疼痛而導(dǎo)致患者不滿(mǎn)，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致神經(jīng)組織功能不全等并發(fā)癥[2]。隨著近年影像技術(shù)的大力推廣，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中逐步引入了超聲引導(dǎo)定位方式。該文以該院2016年1月—2018年11月實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的54例患者為例，對(duì)超聲引導(dǎo)定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的54例患者，本組54例患者均無(wú)心腦血管疾病以及局麻藥物過(guò)敏史，根據(jù)患者的定位式將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組均27例：對(duì)照組中男16例，女11例，患者年齡最小29歲，最大49 歲，平均年齡(37.2±6.2)歲，體重最低 55 kg，最高 79 kg，平均體重為 （64.6±11.5）kg，ASA （美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)：其中Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)10例；觀察組中男17例，女10例，患者年齡最小28歲，最大50歲，平均年齡(36.8±6.1)歲，體重最低 53 kg，最高 78 kg，平均體重為（64.1±11.6）kg，其中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)11例，所有患者知情同意。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)等基線特征近似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組所有患者手術(shù)前8 h均常規(guī)禁食禁飲，患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)實(shí)施靜脈通道開(kāi)放，患者均在肘靜脈穿刺置管，對(duì)所有患者實(shí)施面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電圖、脈搏、心率、血氧飽和度等體征，手術(shù)體位取平臥，叮囑患者保持頭偏向一側(cè)姿勢(shì)，手臂和肩部自然放置，本次使用的麻醉藥物均為0.375%羅哌卡因、20 mL的1%利多卡因混合液。麻醉過(guò)程中，觀察組患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位，患者除以上常規(guī)操作外先行適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理，鎮(zhèn)靜藥物為咪唑安定，劑量為0.02 mg/kg，本次應(yīng)用的超聲設(shè)備為便攜式超聲定位儀，嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明調(diào)整線陣探頭頻率為 6～13 MHz，臨床人員在超聲儀探頭套上無(wú)菌手套，然后將探頭放置于胸骨上方約兩橫指處，對(duì)中斜角肌、前斜角肌、胸鎖乳突肌顯像進(jìn)行詳細(xì)觀察，然后調(diào)整探頭，超聲圖像多顯示臂叢神經(jīng)橫斷面為多個(gè)低回聲區(qū)，形狀為圓形、橢圓形，此時(shí)，麻醉醫(yī)師充分借助超聲顯像，在斜角肌間隙刺入針尖，在確定最優(yōu)的針尖位置后注射局麻藥物，并在超聲顯像實(shí)時(shí)監(jiān)控下觀察藥物分布和擴(kuò)散情況，直至阻滯神經(jīng)完全被局麻藥物包裹后結(jié)束。對(duì)照組采用傳統(tǒng)解剖定位，首先是確定明中、前斜角肌間溝間隙作為穿刺點(diǎn)，將22 G穿刺針垂直刺入，緩慢推進(jìn)，當(dāng)出現(xiàn)橫突或異物感時(shí)進(jìn)行回抽，至沒(méi)有血液、腦脊液時(shí)將麻醉藥注入，麻醉過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，當(dāng)患者血壓值低于正常水平30%以上或80 mmHg時(shí)，及時(shí)注入麻黃堿，劑量為10～20 mg；患者心率低于50次/min時(shí)及時(shí)靜脈滴注阿托品，劑量為0.25 mg；患者血氧飽和度低于90%時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理，可將患者的下頜適當(dāng)抬高、加大氧流量等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的麻醉效果及麻醉起效時(shí)間、麻醉完成時(shí)間、麻醉維持時(shí)間以及麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。記錄兩組麻醉完成時(shí)間：從穿刺針刺入皮膚至拔出穿刺針?biāo)璧臅r(shí)間為麻醉完成時(shí)間；麻醉區(qū)痛覺(jué)消失至恢復(fù)痛覺(jué)的時(shí)間為麻醉持續(xù)時(shí)間；完成操作后麻醉操作結(jié)束后至神經(jīng)支配區(qū)無(wú)痛覺(jué)的時(shí)間為麻醉起效時(shí)間。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)效：患者在手術(shù)過(guò)程中未感覺(jué)到任何疼痛；良效：患者在手術(shù)過(guò)程中感覺(jué)到較輕的疼痛，靜脈追加輔助藥后，能夠?qū)⑹中g(shù)操作順利完成；差效：手術(shù)過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，且靜脈追加藥物后依然無(wú)法改善疼痛，需要轉(zhuǎn)行全麻才能繼續(xù)手術(shù)。效果優(yōu)良率=（優(yōu)效例數(shù)+良效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理本次研究數(shù)據(jù)，以樣本t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料，用[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的麻醉時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的麻醉時(shí)間指標(biāo)對(duì)比[（±s），min]

表1 兩組患者的麻醉時(shí)間指標(biāo)對(duì)比[（±s），min]

組別 麻醉起效時(shí)間 麻醉完成時(shí)間 麻醉維持時(shí)間觀察組（n＝27）對(duì)照組（n＝27）t值P值3.44±0.27 5.11±0.41 17.676 0.000 3.25±0.17 6.04±1.01 14.155 0.000 439.25±52.67 365.37±41.81 8.709 0.000

2.2 兩組患者效果優(yōu)良率對(duì)比

觀察組麻醉效果優(yōu)良率100.00%，顯著高于對(duì)照組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者效果優(yōu)良率對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.41%，明顯低于對(duì)照組的37.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

在臂叢神經(jīng)阻滯中，傳統(tǒng)解剖定位方法一般是通過(guò)在體表進(jìn)行操作尋找解剖標(biāo)識(shí)，而由于不同的患者存在個(gè)體差異，且由于解剖變異等因素，解剖定位的方式對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)具有很高的依賴(lài)性，且具有較高的盲目性，在多數(shù)臨床操作中，一般需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)完成定位。

如今，隨著醫(yī)療環(huán)境的變化以及醫(yī)療水平的提高，在麻醉過(guò)程中除了對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛效果具有更高的要求，還要充分確保患者的安全性，最大限度避免或減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。在此背景下，超聲引導(dǎo)定位在臂叢神經(jīng)麻醉中得到了廣泛的應(yīng)用，此方式通過(guò)影像實(shí)時(shí)監(jiān)控，可清晰地顯示出臂叢神經(jīng)干形態(tài)及位置，從而幫助醫(yī)師準(zhǔn)確辨認(rèn)其周邊組織結(jié)構(gòu)及走行情況，由于在肌間溝水平中臂叢神經(jīng)的位置比較表淺，因此，超聲影像的橫斷面聲像圖主要為低回聲區(qū)，其特點(diǎn)為周邊回聲高，內(nèi)部組成為點(diǎn)狀回聲，故很容易進(jìn)行清晰地辨認(rèn)[7]。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，是否準(zhǔn)確地將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)周?chē)?，直接決定著麻醉效果，在這一方面，傳統(tǒng)的解剖定位難以控制，因而降低了麻醉效果[8]。

而通過(guò)超聲引導(dǎo)，則能對(duì)進(jìn)針過(guò)程與麻醉藥擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，大大降低了穿刺引發(fā)的并發(fā)癥；另一方面，傳統(tǒng)解剖定位為盲探法，其麻醉藥物效果的產(chǎn)生只能依靠藥物容量與劑量向神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散，而這一過(guò)程往往會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)隔膜造成阻滯作用時(shí)間延長(zhǎng)，且無(wú)法充分浸潤(rùn)神經(jīng)，因此縮短了麻醉的維持時(shí)間，降低了麻醉效果。通過(guò)超聲引導(dǎo)定位，醫(yī)師可以在超聲直視下觀察局麻藥擴(kuò)散情況，并以此合理調(diào)整針尖位置，達(dá)到第一次注藥或較遠(yuǎn)未被浸潤(rùn)的神經(jīng)上，再將麻醉藥物注入，直到臂叢神經(jīng)完全被麻醉藥物包裹，減輕患者疼痛感的同時(shí)，有效提高了麻醉效果。除此之外，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能有效預(yù)防穿刺針觸及胸膜、血管、神經(jīng)及血管，從而有效避免或減少了局麻藥中毒、氣胸及血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9]。需注意的是，臂叢神經(jīng)顯示的清晰度與患者肥胖情況及探頭頻率有著密切的聯(lián)系，因此，在超聲引導(dǎo)之前需根據(jù)患者的體質(zhì)與臂叢神經(jīng)阻滯入路等情況合理選擇探頭頻率。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的 81.48%(χ2=5.510，P=0.019)， 這一結(jié)論也與黃典[10]研究的95.66%基本相符；觀察組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉完成時(shí)間、麻醉維持時(shí)間分別為 (3.44±0.27)min、(3.25±0.17)min、(439.25±52.67)min，明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=17.676、14.155、8.709，P=0.000)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.41%， 明顯低于對(duì)照組的 37.04%(χ2=9.857，P=0.000)，表明該次研究的有效性。

綜上所述，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中采用超聲引導(dǎo)定位，其效果更優(yōu)于傳統(tǒng)解剖定位，不僅能提高麻醉效果優(yōu)良率，還可縮短麻醉起效時(shí)間和麻醉完成時(shí)間，并能減少血腫、Honer綜合征及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。