69例冠狀動(dòng)脈慢血流患者的影響因素分析

李冰，段宏宇，李玉梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象 (Coronary slow flow phenomenon，即CSFP)主要是指在排除接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(Percutaneous coronary intervention，即 PCI)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù) (Percutaneous transluminal coronary angioplasty，即PTCA)等冠狀動(dòng)脈手術(shù)影響后，在冠狀動(dòng)脈造影中未發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，且冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)血流灌注延遲顯影的現(xiàn)象。CSFP患者無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，主國表現(xiàn)為反復(fù)胸痛，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)患者預(yù)后較好，但由于頻繁胸痛，生活質(zhì)量欠佳，少數(shù)患者發(fā)生心肌梗死惡性心律失常等心臟嚴(yán)重不良事件[1-3]。目前臨床對(duì)于CSFP仍處于起步摸索階段，關(guān)于其病理機(jī)制和過程并無明確闡釋，因此，積極進(jìn)行CSFP影響因素分析極為必要。該文通過觀察2014年1月—2016年7月住院129例患者中CSFP病患和血流正常者之間臨床指標(biāo)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 、資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管科以胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)、且接受冠狀動(dòng)脈造影的患者作為研究對(duì)象，其中確診為CSF的患者69例為冠狀動(dòng)脈慢血流組，選取冠狀動(dòng)脈造影血流速度正常的病例60例患者作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈痙攣；②合并心肌病、自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不、全身性感染等重癥者；③既往有心臟手術(shù)史者。

1.2 研究方法

入選患者根據(jù)校正TIMI血流計(jì)幀法[5]結(jié)果分為2組，即CSF組和對(duì)照組，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組病患的相關(guān)資料，主要包括年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、性別、合并高血壓、合并糖尿病、TIMI血流幀數(shù)、凝血時(shí)間、血小板(Platelet，PLT)、血小板分布寬度、平均血小板體積、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、超敏 C反應(yīng)蛋白(High sensitive C reactive protein，hs-CRP)、內(nèi)皮 素-1(Endothelin-1，ET-1)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低 密度脂蛋白-膽固醇 (Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法

依據(jù)Judkins法操作標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，造影劑均為低滲非離子，投照體位如下：前降支、回旋支為右前斜位+足位，右冠狀動(dòng)脈為左前斜位+頭位。

1.4 冠狀動(dòng)脈慢血流標(biāo)準(zhǔn)

CSFP國際公認(rèn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為校正TIMI計(jì)幀法[5]，反映了造影劑充盈冠狀動(dòng)脈的速度和程度，具體方法為，造影劑將近端靶血管整個(gè)寬度充滿開始（第一幀）至造影劑進(jìn)入靶動(dòng)脈末梢標(biāo)記性位置（最后一幀）之間的幀數(shù)，由于前降支較回旋支及右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)，將前降支的幀數(shù)除以1.7 得出較正的 TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC），目前將 CTFC>27幀定義為 CSF[7]，標(biāo)準(zhǔn)記錄速度是30 幀/s。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

表1 兩組間臨床指標(biāo)對(duì)比

采用SPSS.19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析探討CSFP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，非正態(tài)分布資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者CSFP病變特點(diǎn)

該實(shí)驗(yàn)中確診的69例CSFP病患中，共有24例為單支血管病變，占比為34.78%，22例為雙支血管病變，占比為31.88%，23例為3支血管病變，占比為33.33%，血管累積支數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。進(jìn)一步對(duì)病變的137支血管進(jìn)行分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，回旋支動(dòng)脈病變共有60支，占比為43.80%，前降支動(dòng)脈病變共有46支，占比為33.58%，右冠狀動(dòng)脈病變共有31支，占比為22.62%，不同動(dòng)脈病變率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.521，P＜0.05)。

2.2 兩組間臨床指標(biāo)比較

通過兩組病患的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間在年齡、性別比例、合并高血壓、合并糖尿病、凝血時(shí)間、PLT、血小板分布寬度、平均血小板體積、Fib、TC、TG、HDL-C、LDL-C均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，組間在BMI、吸煙、TIMI血流幀數(shù)、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1 方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 CSFP危險(xiǎn)因素分析

將上述篩選出的BMI、吸煙、TIMI血流幀數(shù)、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1作為變量，通過Logistic回歸方程分析證實(shí)BMI、吸煙、HCY、尿酸、ET-1屬于CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

CSFP主要是冠狀動(dòng)脈微血管功能失調(diào)，阻力增加，不僅能夠通過使心肌細(xì)胞灌注下降而導(dǎo)致心肌缺血、心肌代謝紊亂，而且其能夠誘發(fā)急性冠脈綜合征甚至急性心肌梗死等心血管事件的發(fā)生率明顯升高，CSFP也能夠誘發(fā)心律失常和心臟猝死[7-8]。SCF患者在情緒激動(dòng)、吸煙等誘因誘發(fā)因素作用下可出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間由數(shù)分鐘，含服硝酸甘油可緩解;患者可有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、冠心病家族史、吸煙史等[9]。因此，加強(qiáng)臨床對(duì)SCF發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究有著重要的臨床意義。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要認(rèn)為與微血管功能失調(diào)、紅細(xì)胞變形聚集能力、毛細(xì)血管內(nèi)皮功能不良、炎性反應(yīng)、頸動(dòng)脈厚度、代謝異常等微循環(huán)障礙有關(guān)[10-11]。

該實(shí)驗(yàn)中，通過對(duì)CSFP病患與血流正常者的資料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSFP發(fā)生與BMI、吸煙、TIMI血流幀數(shù)、尿酸、HCY、ET-1L、hs-CRP等多種因素具有密切關(guān)聯(lián)，而多因素回歸分析篩選出BMI、吸煙、HCY、尿酸、ET-1是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與其它研究類似[12-13]上述研究表明 CSFP危險(xiǎn)因素較多，肥胖（OR=1.3）、吸煙(OR=1.7)等諸多因素均能夠增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，充分說明其防治工作上一定難度，積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，合理制定針對(duì)性防治措施極為重要。肥胖導(dǎo)致慢血流的機(jī)制可能因?yàn)榉逝殖０橛兄|(zhì)代謝及分布異常，有促進(jìn)粥樣硬化的作用，因?yàn)橹窘M織能分泌大量的細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)，如瘦素、脂聯(lián)素、IL-6,TNF等，這些因子通過多種途徑導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷、細(xì)胞的遷移增殖和脂質(zhì)的沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展;同時(shí)肥胖本身還能增加其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的發(fā)生，進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[14]。

該研究發(fā)現(xiàn)，SCF患者吸煙率顯著高于對(duì)照組，吸煙與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系密切，吸煙不僅可使血漿細(xì)胞外超氧化物歧化酶水平降低,吸煙還可以導(dǎo)致血小板和內(nèi)皮細(xì)胞活化，影響細(xì)胞因子的合成和分泌，引起內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致易患動(dòng)脈粥樣硬化[15]。吸煙導(dǎo)致SCF的機(jī)制可能使NO失活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒縮功能失調(diào)，而且直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞造成冠狀動(dòng)脈微血管功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣等有關(guān)[16]。研究結(jié)果表明HCY是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與HCY可以自身氧化，產(chǎn)生具有內(nèi)皮毒性的活性產(chǎn)物，損傷內(nèi)皮功能，增加細(xì)胞黏附和氧自由基、激活炎癥反應(yīng)、促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮分解等減慢冠脈血流速度[17]。尿酸導(dǎo)致CSFP可能是尿酸作為嘌呤代謝產(chǎn)物，能夠通過促使脂質(zhì)過氧化、增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)而損傷血管功能，使血栓容易形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化，因此高尿酸也可作為CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。該實(shí)驗(yàn)由于樣本數(shù)較為局限，且未能對(duì)心電圖、心功能、心臟彩超結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，仍有諸多不足有待完善。綜上所述，吸煙、肥胖，高Hcy、高ET-1均是CSFP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL屬于其保護(hù)因素，提示CSFP的病理過程能夠受到多種因子調(diào)控，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有待于臨床深入研究。