術中保護甲狀旁腺對甲狀腺手術患者的預后及生活質量的影響

施杲旸

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210029

甲狀腺手術是包括甲狀腺的部分、大部分或全部切除，一些結節(jié)性甲狀腺腫還有甲狀腺腺瘤的手術可部分或者大部分切除甲狀腺腺葉，根據(jù)甲狀腺病變程度，可以選擇甲狀腺腺葉 峽部一并切除[1]。甲狀旁腺多位于甲狀腺葉背側面真、假包膜之間，如結扎其加入甲狀腺前的動脈主干，會可能出現(xiàn)缺血，永久性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生的概率一般為1.8%～35.3%不等，所以預防甲狀腺手術后甲狀旁腺功能的減退和低鈣血癥關鍵是保護甲狀旁腺，但術中保護甲狀旁腺的手術操作技巧以及對患者預后和生活質量的影響好壞有爭議[2]。因此該研究目的主要是2017年2月—2018年2月來就治的甲狀腺手術中甲狀旁腺得到保護的30例患者預后和生活質量的產(chǎn)生好的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院普外科甲狀腺組來就治的甲狀腺手術患者甲狀旁腺得到保護的30例作為研究對象，男5例，女25例，年齡 18～70 歲，平均年齡（47.2±3.8）歲。 甲狀腺疾病類型主要是甲狀腺功能亢進、甲狀腺腺腫和甲狀腺腺瘤。手術分為：甲狀腺全切除術15例，甲狀腺一側葉切除術10例，甲狀腺側葉切除5例。所有甲狀腺手術由同一醫(yī)療團隊完成，術中著重保護甲狀旁腺。納入標準：①臨床已診斷為甲狀腺類疾病需做手術者，包括切除術或清除術。②無重大肝、腎、心臟類疾病。③無重大精神障礙和精神疾病的患者。④無影響本手術操作的重大疾病。排除標準：①有重大疾病，包括肝、腎和心血管疾病。②有低鈣血癥的患者。③有重大精神障礙或精神疾病的患者。該實驗所有研究對象都通過倫理委員會的批準，患者及其家屬均知情同意，患者一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

第一步打開甲狀腺外的被膜，輔助翻開甲狀腺背面，一定要仔細辨別甲狀旁腺還有其血管蒂，用夾子輕夾甲狀旁腺的游離緣被膜，使得甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙露出，順著此間隙至血管蒂，將甲狀腺體和血管從甲狀腺表面輕輕推，這樣可以保護到甲狀旁腺和血管。甲狀旁腺的血管很細小，肉眼難以看到，手術中不應該刻意分離此類血管，可能會引起血栓或者血管損傷。在術中精細操作并結扎處理視野內(nèi)的血管可以避免出血污染，熟練應用超聲刀有利于辨認甲狀旁腺。術中為了保護甲狀旁腺血供，應盡可能在甲狀腺外被膜內(nèi)結扎甲狀腺的血管，注意避免結扎切斷甲狀腺下動脈主干，以此來保存甲狀旁腺的動脈血供和靜脈回流。術中注意要點：①嚴格掌握正確的選擇，做到手術中腺體不多切，不亂切；②術中一定操作輕柔，減少對甲狀腺體細胞的損傷，仔細辨別甲狀旁腺組織；③使用超聲刀操作時應保持適當距離，避免帶來熱損傷，使甲狀旁腺出現(xiàn)缺血或者壞死等。術前和術后都分別測血清鈣和血清PTH來觀察患者預后情況，根據(jù)MOSSF-36量表評價患者生活質量，包括生理機能、軀體感受、情感職能和總體健康等，由專門的人員根據(jù)評判標準調查記錄[3]。

1.3 觀察指標

通過以上方法測定血清鈣和血清PTH并記錄結果，生活質量由得分確定，分值0～100分之間，用于比較。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)利用均數(shù)±標準差（±s）來表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺手術患者預后的相關指標分析

患者術前血清鈣和血清PTH處于正常水平，在術后數(shù)據(jù)較術前下降，下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是血清PTH值仍然處于較高水平 （500～2 500 pg/mL），說明甲狀旁腺功能在術中沒有損害，得到了保護。見表1。

表1 患者進行甲狀腺手術預后的相關指標比較（±s）

表1 患者進行甲狀腺手術預后的相關指標比較（±s）

時間 血清鈣（mmol/L） 血清PTH（pg/mL）術前（n=30）術后（n=30）t值P值2.59±0.23 2.43±0.24 2.636 3 0.010 7 1 588.23±625.32 1 200.92±219.45 3.201 1 0.002 2

2.2 術中保護甲狀旁腺后對患者生活質量的影響

甲狀旁腺手術保護甲狀旁腺后，患者的生理機能、軀體疼痛、情感職能及總體健康等方面明顯高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），尤其是軀體感受和情感職能兩方面方面明顯改善，顯著提高了生活質量。見表2。

表2 甲狀腺手術中保護甲狀旁腺對患者生活質量的影響[（±s），分]

表2 甲狀腺手術中保護甲狀旁腺對患者生活質量的影響[（±s），分]

時間 生理機能 軀體感受 情感職能 總體健康術前（n=30）術后（n=30）t值P值55.57±20.23 69.92±19.45 2.800 7 0.006 9 50.77±25.32 72.33±20.24 3.643 0 0.000 6 32.78±30.11 59.49±23.46 3.832 7 0.000 3 37.49±18.22 50.82±16.49 2.971 1 0.004 3

3 討論

甲狀腺是非常重要的腺體，屬于一種內(nèi)分泌器官，它可以制造蛋白質、控制使用能量的速度和調節(jié)身體對其它激素的敏感性。它呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下面，緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)，由兩側葉和峽部組成，平均成年重量大約20～25 g，女性略大略重，甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚（大部分）和喉返神經(jīng)[4]。血液供應主要是甲狀腺上下動脈，因此甲狀腺血供比較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可以促進新陳代謝、生長發(fā)育和提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。因為甲狀腺其獨特的生理結構和功能，所以會有一些相關的甲狀腺疾病，比如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺瘤和甲狀腺炎等[5]。以上有些疾病的根治需要施行甲狀腺手術，甲狀腺手術是現(xiàn)在最常規(guī)最直觀的治療甲狀腺疾病的方法之一，甲狀腺手術后會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，例如創(chuàng)口出血、神經(jīng)損傷、手足抽搐、喉痙攣、嘔吐、功能減退、甲亢復發(fā)和甲狀旁腺受損等[6]。術中出血和組織血管粘連會引發(fā)甲狀腺功能受損，其中甲狀旁腺受損癥狀尤其嚴重，甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素，它對鈣、磷的調節(jié)具有十分必要的意義。甲狀旁腺損傷或者功能低下會導致低血鈣癥，造成肌肉抽搐，伴隨著恐懼、焦慮，嚴重者會心率異常、胸痛等，影響患者預后還有生活質量，嚴重患者還會危及生命，甲狀旁腺保護不可忽略。有研究報道進行甲狀腺全切術或者大部分切除術后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下的百分率達0%～5.6%，國內(nèi)甚至更高[7]。目前來看，臨床中還沒有PTH替代劑，也沒有長期的甲狀旁腺移植方法，甲狀旁腺自體移植可以降低血鈣發(fā)生，但是效果遠遠不如原位保護，要考補充維生素D和鈣來緩解低鈣血癥，不僅要支付用藥費用，還會有腎結石和鈣化等一些嚴重的不良反應[8]。因此術中甲狀旁腺的維護很重要，但是甲狀旁腺因為很細小，肉眼難以辨認；與甲狀腺關系太過密切牽連；血供不豐富；位置宜變異等多種特點，使得甲狀旁腺的保護難度不亞于甲狀腺手術的整個操作[9]。術中保護甲狀旁腺一直是近年探討的話題，醫(yī)學工作者也在不斷研究可行性方法。

甲狀旁腺保護重在預防，每個手術醫(yī)生要加強預防的意識，避免過度治療，提高認知甲狀旁腺的能力，盡可能地保護每一枚甲狀旁腺，改進術中血管的處理方式，保護甲狀旁腺血供。近年的原位保護提出應用納米碳染黑顯示甲狀腺、淋巴管和淋巴結，而甲狀旁腺不會被染黑，因此可以很好區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺，提高其的保護，但手術中精細化操作甲狀旁腺更加可以起到原位保護的作用，外科操作醫(yī)師一定要牢牢掌握甲狀旁腺精細解剖，緊緊貼住固有的被膜之后游離甲狀腺，保護其旁邊的小血管，整個過程必須輕柔，只要得到原位保護，血供繼續(xù)，甲狀腺功能就會恢復，原位保護能夠保留甲狀腺動脈后支主干和下動脈主干，降低旁腺供血不足的發(fā)生，甲狀旁腺被膜的有效分離也有效保護了甲狀旁腺與外膜粘連關系，保護其功能。

該研究顯示，患者在進行有保護甲狀旁腺的甲狀腺手術之后，血清鈣和血清PTH略有下降，有研究稱術后PTH測定是預測甲狀旁腺是否損傷的關鍵因素，本實驗術后含量分別為[（2.43±0.24）mmol/L，（1200.92±219.45）pg/mL]，都處于正常或較高水平，該研究結果與李巖磊[10]研究結果一致，提示術中甲狀旁腺操作精細，術后其功能和活力良好，患者預后情況佳。另外甲狀腺手術后，患者疼痛減少，總體健康得分從（37.49±18.22）分升高到（50.82±16.49）分，生活質量明顯提高。

綜上所述，在甲狀腺手術中保護甲狀旁腺，患者術后低鈣血癥得到控制，甲狀旁腺功能和預后情況良好，生活質量明顯改善，甲狀腺手術中保護甲狀旁腺這一操作在臨床應用上有很大貢獻，值得推廣和應用。