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    主動脈支架術(shù)后出現(xiàn)鎖骨下動脈盜血綜合征行再次手術(shù)

    2019-05-28 11:35:00王禎寶池一凡

    王禎寶 池一凡

    【關(guān)鍵詞】主動脈支架術(shù);鎖骨下動脈盜血綜合征;再次手術(shù)

    【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.13..01

    1 病例資料

    患者女,52歲?;颊咭颉爸鲃用}支架置入術(shù)后1年,背部疼痛不適半年”入院,術(shù)后自覺乏力、頭暈,偶有胸悶憋氣,無頭痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無暈厥、意識喪失等癥狀。半年前又出現(xiàn)后背疼痛不適,上述癥狀反復(fù)出現(xiàn),但未行診治。今為行進一步治療收入我科。既往患有高血壓病史12年,血壓控制可。無外傷史。查體未見明顯異常。輔助檢查:頸動脈CTA,主動脈弓支架置入術(shù)后;右鎖骨下動脈近段硬化。初步診斷:1.主動脈夾層術(shù)后 主動脈支架置入術(shù)后;2.高血壓??;3.鎖骨下動脈盜血綜合征。

    考慮患者是由于之前放置的覆膜支架近端靠近左鎖骨下動脈起始部,封閉了左鎖骨下動脈,從而導(dǎo)致腦部缺血癥狀的出現(xiàn),經(jīng)討論行介入手術(shù)進行干預(yù)治療,將封閉的血管再次疏通,恢復(fù)其正常血流。做好相應(yīng)的術(shù)前準備后,將患者送入介入手術(shù)室,體位采用仰臥位,麻醉成功后,消毒鋪單,依次穿刺左側(cè)肱動脈和右側(cè)股動脈,分別置入6F鞘管和5F鞘管,肝素化后,經(jīng)5F鞘管送入豬尾標記導(dǎo)管,送至升主動脈后注射造影劑,觀察主動脈及其分支形態(tài)和支架情況,造影顯示主動脈支架形態(tài)、,左鎖骨下動脈被覆膜封住,無名動脈和左頸總動脈顯影順利。經(jīng)6F鞘管送入加硬導(dǎo)絲,加硬導(dǎo)絲從左鎖骨下動脈穿出至弓部主動脈及升主動脈,沿導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)管,導(dǎo)管無法進入,交換送入0.18導(dǎo)絲,送入球囊,擴張路徑兩次,過程順利。選擇10 mm×6 cm

    裸支架,定位后前端對齊大動脈支架裸支架起始部位,遠端在左鎖骨下動脈內(nèi)約3 cm,釋放裸支架,釋放順利,再次注射造影劑,顯示左鎖骨下動脈完全顯影,血流通暢。手術(shù)完畢,失血約50 mL,未予以輸血,手術(shù)后轉(zhuǎn)回我科。

    患者于手術(shù)當(dāng)日下午神志完全清醒,肌力恢復(fù)可,給予拔除氣管插管,拔管后患者咳痰有力,無特殊不適。查體:生命體征穩(wěn)定,兩側(cè)上肢血壓無明顯差異。四肢肌力正常,活動良好,末梢溫暖,雙側(cè)足背部可捫及正常動脈搏動。穿刺點處未見血腫。術(shù)后復(fù)查胸主動脈CTA:左側(cè)鎖骨下動脈近段見高密度支架影,主動脈弓及胸主動脈見網(wǎng)狀高密度支架影,支架位置良好。經(jīng)治療后患者恢復(fù)良好,頭暈、后背部疼痛不適等癥狀消失。

    2 討 論

    鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS),是由于近端鎖骨下動脈狹窄或閉塞,導(dǎo)致流經(jīng)血管的血液減少,甚至中斷,引起壓力及血液動力學(xué)的改變,使同側(cè)椎動脈中的血液發(fā)生了逆向流動。甚至從對側(cè)椎動脈等血管中抽取血液,為患側(cè)鎖骨下動脈遠端供血,從而引起缺血的表現(xiàn)。

    動脈粥樣硬化性疾病是SSS最常見的原因[1]。因此,SSS的危險因素類似于動脈粥樣硬化性疾病,可以參照此類疾病的危險因素預(yù)防鎖骨下動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。其他罕見原因包括主動脈夾層、大動脈炎、手術(shù)操作等。

    患者通常無癥狀,很少需要干預(yù)。只有一小部分患有SSS的患者需要治療干預(yù)。此類疾病表現(xiàn)出兩方面的癥狀:1.與鎖骨下動脈血流減少有關(guān)的癥狀可能包括:上肢無力和同側(cè)上肢的感覺異常等。2.與同側(cè)椎動脈逆流引起的椎基底動脈供血不足可表現(xiàn)為頭痛,頭暈或眩暈,視力異常,暈厥,共濟失調(diào),意識障礙等癥狀。Labropoulos等[2]報告了在7881名患有SSS的患者中,只有1.4%(或18.4%有癥狀的病例)需要進一步干預(yù)治療。治療方案的選擇,要根據(jù)患者癥狀嚴重程度、身體狀況、是否適合及是否有禁忌癥等進行評估選擇。對于大多數(shù)患者,通過保守治療可以很好地改善癥狀。對于經(jīng)保守治療效果差或者失敗的患者,血管內(nèi)介入手術(shù)已成為主要的治療方式。在血管造影的條件下,通過球囊擴張放置支架的方法,使近端鎖骨下動脈狹窄閉塞處血流通順。不適用于血管內(nèi)介入手術(shù)或手術(shù)失敗的

    患者,則可以采用外科手術(shù)的方式,如血管旁路移植術(shù)等。

    目前在使用支架技術(shù)治療主動脈夾層疾病時,由于一些原因,常將左鎖骨下動脈一起封堵,患者很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本例患者卻因左鎖骨下動脈封堵后出現(xiàn)了頭暈、后背疼痛等一系列不適癥狀,通過二次手術(shù),將鎖骨下動脈置入支架后,血管再次通暢,使患者的癥狀消失。對于將左鎖骨下動

    脈封堵后出現(xiàn)的并發(fā)癥,許多研究提出來了一些預(yù)防的方法。

    一項研究[3]描述了一種方法,即在A型主動脈夾層的手術(shù)過程中通過開窗技術(shù)對左側(cè)鎖骨下動脈進行血運重建。將覆膜支架靠近左鎖骨下動脈起始處的部分去除,讓鎖骨下動脈與主動脈弓相通,使鎖骨下動脈與主動脈之間保持血流通暢,保證了左鎖骨下動脈有充足的血液供應(yīng),改善了腦部、上肢等缺血的癥狀。陳萬良等人[4],研究設(shè)計出了一種三分支主動脈支架血管,在使用三分支支架血管治療主動脈夾層患者時,首先選擇合適大小的支架,將其置入主動脈適當(dāng)位置中, 再將其三個分支依次置入主動脈弓的三個分支血管。這樣能夠使得各個分支血管與主動脈弓相通,減少缺血等癥狀的出現(xiàn)。隨著更多的優(yōu)化技術(shù)方法涌現(xiàn)出來,使得在治療時有了更多的安全保障。

    本病例出現(xiàn)sss是由于主動脈覆膜支架封堵造成的,引起了血流動力學(xué)的改變,使患者有了明顯的臨床癥狀,經(jīng)綜合考慮病情,選擇了介入手術(shù)的治療方案,在鎖骨下動脈放置一枚裸金屬支架,使血管再次通暢,消除了患者的癥狀。本病例是出現(xiàn)并發(fā)癥后進行的補救治療,隨著支架相關(guān)技術(shù)的改進,在使用支架治療主動脈夾層等疾病獲得生存獲益的同時,可以預(yù)防性地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。為患者帶來更加安全、并且行之有效的治療方案。

    參考文獻

    [1] Bornstein N M,Norris J W.Subclavian steal:a harmless haemodynamic phenomenon?[J].Lancet,1986,2(8502):303-305.

    [2] Labropoulos N,Nandivada P,Bekelis K.Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Ann Surg,2010,252(1):166-170.

    [3] Tang Y,Liao Z,Han L,et al.Left Subclavian Artery Fenestration:A Novel Treatment Strategy for Acute Type A Aortic Dissection[J].Ann Thorac Surg,2016,101(1):95-99.

    [4] 嚴亮亮,陳銀海,陳良萬.三分支支架血管重建主動脈弓的中遠期效果[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(33):32-35.

    本文編輯:劉欣悅

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