術(shù)中冰凍病理切片評(píng)估保乳手術(shù)切緣狀態(tài)的臨床研究

方琛 謝楓楓 謝宛君

[摘要]目的 探討乳腺癌保乳手術(shù)中使用冰凍病理切片技術(shù)評(píng)估切緣狀態(tài)的臨床作用。方法 回顧性分析2011年12月～2017年7月廣東省中醫(yī)院乳腺科751例進(jìn)行了保乳手術(shù)并以冰凍病理切片作為術(shù)中切緣評(píng)估手段患者的臨床資料。分析術(shù)中及術(shù)后陽(yáng)性切緣發(fā)生率、二次手術(shù)率、出現(xiàn)陽(yáng)性切緣的相關(guān)因素，比較陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組及二次手術(shù)與非二次手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用方面的差別，陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，冰凍病理與石蠟病理相符率。結(jié)果 751例病例中，陰性切緣組共565例（75.2%），陽(yáng)性切緣組共186例（24.8%），其中有31例（4.1%）患者經(jīng)歷二次手術(shù)，非二次手術(shù)病例中，有155例（20.6%）首次切緣狀態(tài)冰凍病理切片提示陽(yáng)性，再次取切緣后獲得陰性切緣狀態(tài)。陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組的年齡、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組的活檢方式、淋巴結(jié)分期、是否有淋巴管血管/神經(jīng)侵犯、組織學(xué)分級(jí)、激素受體狀態(tài)、Her-2狀態(tài)、Ki-67狀態(tài)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲、更大的腫瘤直徑（T3）、腫瘤類型中的浸潤(rùn)性小葉癌為陽(yáng)性切緣的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。陽(yáng)性切緣組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于陰性切緣組，手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用均高于陰性切緣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有進(jìn)行二次手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未進(jìn)行二次手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用均高于未進(jìn)行二次手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陽(yáng)性切緣組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.4%（3/751），與陰性切緣組的0.8%（6/751）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。751例冰凍病理結(jié)果顯示，706例（94.0%）冰凍病理切片與石蠟病理結(jié)果相符合。結(jié)論 冰凍病理切片作為保乳手術(shù)中對(duì)切緣評(píng)估的一種手段，有著快速、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)，而且患者二次手術(shù)率低，能節(jié)省其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院天數(shù)等住院成本。但如何進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確率以及關(guān)于切緣大小的標(biāo)準(zhǔn)仍有待進(jìn)一步探討。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；保乳手術(shù)；切緣；冰凍病理

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0020-06

Clinical study of intraoperative frozen pathological section in evaluating the margin of breast conserving surgery

FANG Chen XIE Feng-feng XIE Wan-jun ZHANG Qing-ling

Department of Galactophore， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To explore the clinical role of frozen pathological section in the evaluation of breast cancer during breast conserving surgery. Methods The clinical data of 751 cases of patients who underwent the breast conserving surgery and used the frozen pathological section as intraoperative margin assessment from December 2011 to July 2017 were retrospectively analyzed. The incidence of positive margins， secondary surgery rate and relevant factors of positive margins were analyzed. The difference between the positive margin group and the negative margin group as well as the second surgery and non-secondary surgery in terms of operation time， operation cost and pathological examination cost， the total incidence rate of postoperative complications in the positive margin group and the negative margin group ， and coincidence rate of frozen pathology and paraffin pathology were compared. Results Of the 751 cases， 565 （75.2%） were in the negative margin group， and 186 （24.8%） were in the positive margin group， of which 31 （4.1%） experienced secondary surgery， and in non-secondary surgery， 155 cases （20.6%） of the frozen pathological section showed positive in the first marginal state， and the negative margin was obtained after the margin was taken again. There were significant differences in the age， tumor histology and tumor size between the positive margin group and the negative margin group （P<0.05）. There were not significant differences in the biopsy pattern， lymph node staging， lymph vessel vascular/neural invasion， histological grade， hormone receptor status， Her-2 status and Ki-67 status between the positive margin group and the negative margin group （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥40 years， larger tumor diameter （T3） and invasive lobular carcinoma of tumor type were risk factors for positive margin （P<0.05）. The operation time of the positive margin group was longer than that of the negative margin group， the costs of surgery and pathological examination were higher than those of the negative margin group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time in the second surgery was longer than that in the non-secondary surgery， the costs of surgery and pathological examination were higher than those in the non-secondary surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the positive margin group was 0.4% （3/751）， which was not statistically significant compared with 0.8% （6/751） in the negative margin group （P>0.05）. The results of 751 frozen pathological findings showed that 706 （94.0%） frozen pathological sections were consistent with the pathological results of paraffin. Conclusion As a means of assessing the margin in the breast conserving surgery， the frozen pathological section has the advantages of high speed and high accuracy， and the patients′ secondary operation rate is low， which can save the hospitalization costs such as operation time， operation cost and hospitalization days. However， how to further improve its accuracy and the criteria for the size of the cutting edge remains to be further explored.

[Key words] Breast cancer； Breast conserving surgery； Margin； Frozen pathology

乳腺癌的保乳手術(shù)（breast conserving surgery）作為早期乳腺癌的一種常用手術(shù)方式，由于其兼顧了患者的治療效果、美容效果與生活質(zhì)量，成為國(guó)內(nèi)越來越多早期乳腺癌患者的選擇。多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)顯示乳房切除術(shù)與保乳治療的無(wú)病生存率和總生存率相當(dāng)[1-2]，更有研究顯示，對(duì)于淋巴結(jié)分期N0及N1的乳腺癌患者來說，保乳手術(shù)加放療對(duì)比乳房全切術(shù)加放療有總生存的優(yōu)勢(shì)[3]。成功的保乳治療要求手術(shù)完全切除腫瘤，即手術(shù)切緣陰性，所以切緣狀態(tài)是手術(shù)是否成功的一個(gè)重要因素，因?yàn)榍芯夑?yáng)性對(duì)局部復(fù)發(fā)有顯著的影響。目前國(guó)內(nèi)較常用的切緣評(píng)估術(shù)式包括腫瘤切緣評(píng)估和瘤腔切緣評(píng)估，而腫瘤切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議，對(duì)于接受保乳手術(shù)后續(xù)接受全乳照射治療的Ⅰ期和Ⅱ期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，使用“腫瘤無(wú)墨染”（no ink on tumor）作為標(biāo)準(zhǔn)切緣[4]，而對(duì)于同樣的導(dǎo)管內(nèi)癌患者，切緣標(biāo)準(zhǔn)為2 mm[5-6]。如使用瘤腔切緣作為評(píng)估手段，其陰性的定義，多數(shù)以切緣組織發(fā)現(xiàn)有原位癌或浸潤(rùn)性癌存在[7]。術(shù)中切緣評(píng)估常用的方法包括冰凍病理切片、細(xì)胞學(xué)印片分析等，在國(guó)內(nèi)，術(shù)中應(yīng)用冰凍病理切片是常用以評(píng)估是否能獲得陰性切緣的方法，本研究通過回顧性分析研究，以評(píng)價(jià)這種切緣評(píng)估技術(shù)對(duì)保乳手術(shù)的臨床影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年12月～2017年7月廣東省中醫(yī)院乳腺科（3個(gè)院區(qū)）751例進(jìn)行了保乳手術(shù)并以冰凍病理切片作為術(shù)中切緣評(píng)估手段患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行了保乳手術(shù)并以冰凍病理切片作為術(shù)中切緣評(píng)估方法的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)新輔助化療患者；非初次手術(shù)的乳腺癌患者；Ⅳ期乳腺癌患者以及保乳手術(shù)后未接受規(guī)范療程放療的患者?；颊吣挲g21～86歲，平均（48.5±11.8）歲；741例為單側(cè)乳腺癌，5例是雙側(cè)乳腺癌（研究中一側(cè)即1例）。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1保乳手術(shù)方式 我院使用的保乳手術(shù)切緣評(píng)估術(shù)式是瘤腔切緣，具體步驟如下。擴(kuò)大切除原病灶周圍1.0 cm寬正常腺體，再取病灶腔內(nèi)正上、外上、外下、正下、內(nèi)下、內(nèi)側(cè)、內(nèi)上8處寬約0.5 cm腺體，依次標(biāo)記1～8號(hào)切緣送冰凍病理切片。術(shù)中再根據(jù)患者病情進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理。近年隨著保乳整形手術(shù)技術(shù)的成熟，在常規(guī)病灶擴(kuò)大切除后如果出現(xiàn)乳房輪廓畸形及其他美容效果欠佳等情況，部分患者進(jìn)行了保乳整形手術(shù)。

1.2.2術(shù)中冰凍病理操作方法 設(shè)定冷凍切片機(jī)的溫度，一般切脂肪組織時(shí)冷凍室的溫度設(shè)定為-40～-35℃。保乳術(shù)中切緣離體后立即送檢至病理科，切取的組織厚度不超過2 mm并且組織全冰。在組織樣本頭加入冷凍包埋劑OCT少許，然后放上組織標(biāo)本，組織所需切面朝上，再在組織四周和上面加入適量的OCT。將樣本組織頭放在冷凍切片機(jī)內(nèi)的快速冷凍臺(tái)，按急凍按鍵，組織即可急速冷凍包埋。完成組織急速冷凍包埋后，取出組織樣本頭放入冷凍切片機(jī)的樣本夾頭夾緊，分別按樣品快速/縮和慢進(jìn)/縮按鍵，使組織切面靠近刀鋒，轉(zhuǎn)動(dòng)切片手輪，同時(shí)按慢進(jìn)鍵兩者配合修切組織，直至切出組織的最大切面，再連續(xù)多次轉(zhuǎn)動(dòng)切片手輪進(jìn)行切片，使組織面平滑而不會(huì)出現(xiàn)切面有篩洞現(xiàn)象，放下防卷板，開始切片。裱好的組織切片用甲醇固定液固定數(shù)秒鐘，即可進(jìn)行快速HE染色或其他染色。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片，匯總得出結(jié)論，冰凍病理報(bào)告?zhèn)髡嬷潦中g(shù)室相關(guān)術(shù)者處。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究中，術(shù)中切緣陽(yáng)性定義為瘤腔切緣可見原位癌或浸潤(rùn)性癌，除此以外，如果術(shù)中冰凍切緣組織為重度非典型增生，亦屬于術(shù)中切緣陽(yáng)性范疇，會(huì)再次取切緣送檢化驗(yàn)。如術(shù)中首次切緣陰性且未進(jìn)行再次切除的患者作為陰性切緣組（no re-excision），術(shù)中首次切緣陽(yáng)性或因石蠟切緣陽(yáng)性有進(jìn)行再次手術(shù)的患者為陽(yáng)性切緣組（re-excision或re-operation）。

分析陰性切緣組與陽(yáng)性切緣組患者的臨床資料，包括年齡、活檢方式、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤大小、淋巴結(jié)分期、是否有淋巴管血管/神經(jīng)侵犯、組織學(xué)分級(jí)、激素受體狀態(tài)、Her-2狀態(tài)、Ki-67狀態(tài)。并分析陽(yáng)性切緣的相關(guān)因素，比較陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組及二次手術(shù)與非二次手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用方面的差別，陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組的術(shù)后并發(fā)癥（如傷口感染、傷口愈合等）總發(fā)生率，冰凍病理與石蠟病理相符率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1切緣情況及二次手術(shù)情況分析

751例病例中，陰性切緣組共565例（75.2%），陽(yáng)性切緣組共186例（24.8%），其中有31例（4.1%）患者經(jīng)歷二次手術(shù)，無(wú)患者進(jìn)行2次以上手術(shù)。751例病例中，保乳失敗患者共37例（4.9%）。31例二次手術(shù)患者中，有15例患者首次切緣狀態(tài)冰凍病理切片提示為陰性，16例患者首次切緣狀態(tài)冰凍為陽(yáng)性，需再次取切緣，但由于冰凍病理與石蠟病理結(jié)果的不一致，仍不能避免二次手術(shù)。而非二次手術(shù)病例中，有155例（20.6%）首次切緣狀態(tài)冰凍病理切片提示陽(yáng)性，再次取切緣后，獲得陰性切緣狀態(tài)，而避免了二次手術(shù)。

2.2保乳切緣陽(yáng)性的單因素分析

兩組的年齡、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的活檢方式、淋巴結(jié)分期、是否有淋巴管血管/神經(jīng)侵犯、組織學(xué)分級(jí)、激素受體狀態(tài)、Her-2狀態(tài)、Ki-67狀態(tài)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3保乳切緣陽(yáng)性的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲、更大的腫瘤直徑（T3）、腫瘤類型中的浸潤(rùn)性小葉癌為陽(yáng)性切緣的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

2.4陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用的比較

陽(yáng)性切緣組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于陰性切緣組，手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用均高于陰性切緣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.6陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

陽(yáng)性切緣組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.4%（3/751），與陰性切緣組的0.8%（6/751）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.7術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果準(zhǔn)確率分析

751例冰凍病理結(jié)果分析顯示，706例冰凍病理切片與石蠟病理結(jié)果相符合，其準(zhǔn)確率達(dá)94.0%；45例冰凍病理切片與石蠟病理結(jié)果不相符，占比6.0%，其中有31例因?yàn)閮烧呓Y(jié)果不相符而進(jìn)行了二次手術(shù)（切緣石蠟結(jié)果提示陽(yáng)性），有14例因?yàn)楸鶅霾±斫Y(jié)果提示切緣存在重度不典型增生，而再次取切緣，但石蠟病理結(jié)果未見切緣存在重度非典型增生或癌變，此類患者則本可避免再次取切緣，造成不必要的損傷及花費(fèi)。

3討論

臨床研究表明，保乳治療與乳房切除術(shù)等生存率相當(dāng)，且能擁有較好的乳房外觀，保乳治療已越來越受到醫(yī)生與患者的重視，而切緣狀態(tài)是保乳手術(shù)的重要影響因素，因?yàn)殛?yáng)性切緣已被證實(shí)與較高的局部風(fēng)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，所以，切緣的評(píng)估方式也是保乳治療里重要的一項(xiàng)，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)中的切緣評(píng)估手段包括比較常用的冰凍病理切片、印片細(xì)胞學(xué)以及一些較新的方法，如近紅外線（NIR）熒光光學(xué)成像、X線衍射法、高頻超聲、微型計(jì)算機(jī)斷層成像等；又或者是一些術(shù)中切緣評(píng)估的新設(shè)備，如光譜組織掃描儀、手持式拉曼光譜筆以及MarginProbe系統(tǒng)[8]。

冰凍病理切片是國(guó)內(nèi)最廣泛應(yīng)用于評(píng)估保乳手術(shù)中切緣狀態(tài)的手段，我中心保乳手術(shù)使用了瘤腔切緣配合冰凍病例切片的切緣評(píng)估方法，主要優(yōu)點(diǎn)是安全可靠，本研究中首次切緣狀態(tài)陰性的比率達(dá)75.2%，冰凍病理與石蠟病理結(jié)果相符率達(dá)94.0%。而采用冰凍病理切片能有效避免二次手術(shù)，本研究二次手術(shù)率為4.1%，而其中有155例（20.6%）首次切緣冰凍病理切片提示陽(yáng)性，再次取切緣后，獲得陰性切緣狀態(tài)，從而避免了二次手術(shù)。有對(duì)比保乳手術(shù)中有否使用冰凍病理評(píng)估切緣狀態(tài)的文獻(xiàn)中報(bào)道，未使用冰凍病理評(píng)估切緣組別再次手術(shù)率高達(dá)55.3%，而使用冰凍病理評(píng)估組別再次手術(shù)率則為19.3%[9]。

本研究結(jié)果顯示，陽(yáng)性切緣組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于陰性切緣組，手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用均高于陰性切緣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有進(jìn)行二次手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未進(jìn)行二次手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用、病理化驗(yàn)費(fèi)用均高于未進(jìn)行二次手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示再次取切緣以及二次手術(shù)均可能延長(zhǎng)患者的手術(shù)時(shí)間以及增高更多的費(fèi)用，再次取切緣或進(jìn)行二次手術(shù)，無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及病理化驗(yàn)費(fèi)用均有較多的花費(fèi)，是造成手術(shù)花費(fèi)及住院成本增加的原因，尤其是二次手術(shù)病例，住院時(shí)間更長(zhǎng)。亦有研究認(rèn)為，取切緣3次及以上切取組局部復(fù)發(fā)率明顯升高[10]。但陽(yáng)性切緣組與陰性切緣組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示再次取切緣或二次手術(shù)并不意味著并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。綜上所述，從患者患病成本的角度考慮，盡量減少切緣的再切除以及二次手術(shù)能使保乳治療的患者獲益。所以，冰凍病理切片既是安全可靠，又是可以使患者有潛在成本獲益的一種切緣評(píng)估手段，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

從患者特點(diǎn)及腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)方面分析，本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥40歲、更大的腫瘤直徑（T3）、浸潤(rùn)性小葉癌的腫瘤類型可能為出現(xiàn)陽(yáng)性切緣的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.05）。由于浸潤(rùn)性小葉癌的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)乳腺間質(zhì)但較少引起炎癥反應(yīng)，而且小葉癌細(xì)胞間膜表達(dá)E-鈣粘蛋白缺失，細(xì)胞間失去粘連，使得觸診腫瘤邊界不清、腫瘤侵犯范圍較超聲、鉬靶提示范圍廣，故浸潤(rùn)性小葉癌行保乳手術(shù)時(shí)切緣陽(yáng)性率高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[11]。但有相關(guān)研究表明，患者年輕（≤35歲）、組織學(xué)分級(jí)較高、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（EIC）以及Her-2擴(kuò)增與保乳切緣陽(yáng)性相關(guān)[12]。其中關(guān)于年齡結(jié)果的差異，考慮到可能與一些病理組織學(xué)特征相關(guān)，如淋巴管浸潤(rùn)、組織學(xué)分級(jí)高、ER陰性、EIC存在等，所以年齡可能是一個(gè)影響預(yù)后的因素，而不是預(yù)測(cè)因素。但亦有研究認(rèn)為，切緣陽(yáng)性與腫瘤自身因素如組織學(xué)類型、淋巴結(jié)狀況等無(wú)關(guān)，認(rèn)為主要是“人為因素”影響，如手術(shù)切除的范圍以及標(biāo)本癌殘留的范圍[13]。歸納總結(jié)，對(duì)切緣陽(yáng)性相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，在臨床上主要能起到對(duì)術(shù)中取切緣大小以及病理醫(yī)生取材的提示作用，如術(shù)前明確患者存在腫瘤直徑較大、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分等較公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，術(shù)中可適當(dāng)放寬腫瘤切緣的切除范圍，盡量獲得首次切緣陰性，同時(shí)病理醫(yī)生取材亦需更細(xì)致，避免切緣的再次切取以及二次手術(shù)等情況。

提高冰凍病理切片的準(zhǔn)確率是進(jìn)一步優(yōu)化此切緣評(píng)估方式的主要問題。冰凍病理切片準(zhǔn)確率較石蠟病理低，是由于在較低溫度的環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞可能因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)形成細(xì)小冰晶而被拉長(zhǎng)或破壞，從而導(dǎo)致病理醫(yī)生診斷發(fā)生困難，特別是對(duì)于腫瘤分級(jí)、浸潤(rùn)灶大小的判斷[14]。目前研究大多認(rèn)為，冰凍病理切片的準(zhǔn)確率跟以下因素相關(guān)，包括標(biāo)本量多少、取材者經(jīng)驗(yàn)、冰凍切片的質(zhì)量、病理醫(yī)生的個(gè)人判斷[14-15]。首先在標(biāo)本量方面，如果切緣組織標(biāo)本量太大，則會(huì)使瘤腔范圍變大，影響保乳手術(shù)后的美容效果；而如果切緣組織標(biāo)本量不足，則可能影響冰凍病理的制片及結(jié)果判讀，導(dǎo)致誤診率與漏診率的增加。而目前多數(shù)采用瘤腔切緣（cavity margin）評(píng)估的保乳手術(shù)操作，是在腫瘤切除術(shù)后再肉眼切除約1 cm寬的乳腺組織，然后于瘤腔按照鐘點(diǎn)方向取7～9個(gè)（5～10 mm）×（5～10 mm）×5 mm（長(zhǎng)×寬×厚）大小的切緣組織[7]，此切緣評(píng)估方法能夠縮短操作時(shí)間及減少操作流程，而且從安全性來說，有研究長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)顯示，5年無(wú)復(fù)發(fā)率和生存率均達(dá)到了95%以上，也提示了該方法的安全性[16]。本研究中冰凍病理與石蠟病理的符合率較高，此標(biāo)本量組織足夠使冰凍病理結(jié)果有較好的判讀，而又能滿足保乳術(shù)后的美容效果，但仍需更精確的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。其次，在取材方面，取材不當(dāng)或疏漏會(huì)導(dǎo)致誤診，外科手術(shù)醫(yī)師切緣取材最好避開出血、壞死、及脂肪較多[17]的區(qū)域，而組織擠壓或電灼等可致細(xì)胞變形，影響診斷。而病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本檢查要認(rèn)真、仔細(xì)，取材選取要大小合適，如冰凍切片取材太少，則影響判斷，容易漏診，取材太多，又會(huì)影響后續(xù)無(wú)足夠的組織進(jìn)行石蠟切片檢查（如免疫組化及激素受體檢查等）[18]。最后，冰凍切片的制片質(zhì)量及病理醫(yī)生對(duì)結(jié)果的判讀，與病理部門的器械及人員水平相關(guān)，建議由兩位有一定診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生對(duì)冰凍病理結(jié)果進(jìn)行判讀，減少誤診及漏診。更有研究表明，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生做好病情的溝通工作，亦能對(duì)病理報(bào)告效率有提升的作用[19]。

綜上所述，冰凍病理切片作為保乳手術(shù)術(shù)中對(duì)切緣評(píng)估的一種手段，有著快速、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)，配合瘤腔切緣的手術(shù)方式，其首次切緣陰性獲得率高。而且，使用了冰凍病理的患者二次手術(shù)率低，能節(jié)省患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院天數(shù)等住院成本。目前冰凍病理切片評(píng)估切緣狀態(tài)已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，如何進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確率以及關(guān)于切緣大小的標(biāo)準(zhǔn)是臨床上更應(yīng)關(guān)注的問題，有待更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究得出結(jié)論。

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（收稿日期：2018-08-29 本文編輯：任秀蘭）