不同聲門上通氣方式在支氣管熱成形術(shù)中的效果比較

王　穩(wěn)，林江濤，蘇　楠，農(nóng)　英，洪　洪，尹毅青，李成輝

中日友好醫(yī)院　1麻醉科　2呼吸內(nèi)科，北京 100029

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·論著·

不同聲門上通氣方式在支氣管熱成形術(shù)中的效果比較

王穩(wěn)1，林江濤2，蘇楠2，農(nóng)英2，洪洪1，尹毅青1，李成輝1

中日友好醫(yī)院1麻醉科2呼吸內(nèi)科，北京 100029

摘要：目的比較經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣、改良喉罩控制通氣兩種通氣方式在支氣管熱成形術(shù)中的效果。方法28例支氣管熱成形術(shù)患者分成A組(經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣，14例)和B組(經(jīng)改良喉罩控制通氣，14例)，記錄患者入室后(T0)，給藥/麻醉誘導后1 min(T1)，纖維支氣管鏡置鏡即刻(T2)，通氣后15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)，術(shù)畢即刻(T6)，患者睜眼時(T7)的脈搏氧飽和度、心率及平均動脈壓；并于T0、T4、T6時點采集足背動脈血測pH、動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓值；記錄置鏡時間、手術(shù)時間、患者初醒時間；評估麻醉效果、術(shù)者滿意度和患者滿意度；記錄術(shù)中不良事件發(fā)生的例數(shù)。結(jié)果A組患者T4、T6時點動脈二氧化碳分壓顯著升高(P均<0.05)，pH顯著降低(P<0.05)；B組患者的置鏡時間和手術(shù)時間顯著短于A組(P均<0.05)，而蘇醒時間顯著長于A組(P<0.05)；B組的麻醉效果和術(shù)者滿意度均明顯好于A組(P均<0.05)；B組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)明顯少于A組(P<0.05)。結(jié)論改良喉罩控制通氣方法更適合應(yīng)用于支氣管熱成形手術(shù)。

關(guān)鍵詞：支氣管熱成形術(shù)；魏氏噴射鼻咽通氣道；高頻噴射通氣；改良喉罩

ActaAcadMedSin，2016,38(2)：131-135

支氣管熱成形術(shù)是在纖維支氣管鏡的介導下通過射頻消融的方法治療中重度哮喘的新方法[1]。目前該手術(shù)在國外已有開展，常采用局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜或全麻，保留自主呼吸或使用氣管導管、喉罩通氣[2- 3]，但國內(nèi)外針對該類手術(shù)麻醉效果和通氣管理的文獻報道較少。高頻噴射通氣和改良喉罩通氣是近年纖維支氣管鏡檢查較為常用的兩種通氣方式，故本研究擬比較經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣、改良喉罩控制通氣兩種不同聲門上通氣方式在支氣管熱成形術(shù)中的效果。

對象和方法

對象選取2014年6月至2015年3月本院擬擇期行支氣管熱成形術(shù)、年齡18～65歲、麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級、性別不限、體質(zhì)量指數(shù) 20～30 kg/cm2、心功能Ⅰ～Ⅱ級的中重度哮喘癥狀緩解期的患者，最終將符合入選標準的28例患者納入本研究并分成A、B兩組，A組為經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣組(保留自主呼吸)，B組為經(jīng)改良喉罩機械通氣組(使用肌松藥控制呼吸)，每組14例。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會通過，所有患者檢查前均簽署麻醉知情同意書。

麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后常規(guī)開放靜脈通路、心電監(jiān)測。

A組：患者入室予利多卡因1 mg/kg、咪達唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚0.1～0.2 mg/kg靜脈推注后置入魏氏噴射鼻咽通氣道(批號：110710，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)行高頻噴射通氣。采用丙泊酚2～3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)維持麻醉并根據(jù)術(shù)中情況適量調(diào)節(jié)劑量。高頻噴射通機[KR-IV(A)型，南昌凱馬有限公司]通氣頻率100次/min，驅(qū)動壓0.15 Mpa，吸呼比為1∶2。

B組：患者入室予利多卡因1 mg/kg、咪達唑侖2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚0.15～0.20 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg麻醉誘導后，插入第2代食管引流型喉罩(標準號：YZB/粵0742- 2011，廣州耀遠實業(yè)有限公司)連接麻醉機行機械通氣。術(shù)中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。

觀察指標觀察入室后(T0)，給藥/麻醉誘導后1 min(T1)，纖維支氣管鏡置鏡即刻(T2)，通氣后15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)，術(shù)畢即刻(T6)，患者睜眼時(T7)的血氧飽和度(blood oxy-genous saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)值；于T0、T4、T6各測1次足背動脈血氣，記錄pH、動脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)值；記錄置鏡時間(纖維支氣管鏡開始置入至纖維支氣管鏡最終置入時間)、手術(shù)時間(纖維支氣管鏡置入至退出纖維支氣管鏡時間)、初醒時間(術(shù)畢至輕捏耳垂睜眼的時間)。評估麻醉效果(優(yōu)：聲門開放良好，輕松置入纖維支氣管鏡，患者無咳嗽或僅有1～2次輕咳；良：聲門開放良好，置入纖維支氣管鏡尚順利，輕咳2～5次；不佳：聲門開放不良，患者有明顯陣咳或出現(xiàn)體動)及術(shù)者滿意度和術(shù)后患者滿意度(視覺模擬評分：非常不滿意為1分，非常滿意為10分)。術(shù)中出現(xiàn)血壓升高超過麻醉前的20%；血壓降低超過麻醉前的20%；心率<50次/min；心率>120次/min；低氧血癥(SpO2<90%)；嗆咳、體動；喉、支氣管痙攣；心電圖示心律失常時，記錄為不良事件并記錄發(fā)生的例數(shù)。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。A組T2時點HR顯著升高(P<0.05)，B組T1、T3、T4、T5、T6時點HR顯著降低(P均<0.05)；B組T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時點SpO2較基礎(chǔ)值顯著升高(P均<0.05)；A組T3、T4、T5時點MAP顯著下降(P均<0.05)，B組T1、T2、T3、T4、T5、T6時點MAP顯著降低(P均<0.05)；在T4、T6時點A組pH顯著下降、PaCO2顯著升高，兩組PaO2均顯著升高(P均<0.05)(表1)。B組置鏡時間、手術(shù)時間均明顯短于A組(P均<0.05)，而B組初醒時間較A組顯著延長(P<0.05)，且B組患者滿意度和術(shù)者滿意度均較A組高(P均<0.05)(表2)。A組不良事件總數(shù)比B組多(P<0.05)，B組的麻醉效果較A組好(P<0.05)(表3)。

討論

支氣管熱成形術(shù)是近年治療哮喘的新方法，需借助纖維支氣管鏡進行。由于纖維支氣管鏡本身是一種侵入性較強的操作，術(shù)中麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共用氣道，且支氣管熱成形術(shù)手術(shù)時間較長，對麻醉有一定的要求。

表 1　兩組患者各時點 HR、SpO2、MAP、pH、PaO2 和 PaCO2的比較(n=14，x-±s)

1 mmHg=0.133 kPa；T0：患者入室后；T1：給藥/麻醉誘導后1 min；T2：纖維支氣管鏡置鏡即刻；T3：通氣后15 min；T4：通氣后30 min；T5：通氣后45 min；T6：術(shù)畢即刻；T7：患者睜眼時；A組：經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣組；B組：經(jīng)改良喉罩機械通氣組；-：無數(shù)據(jù)；與T0時點比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

T0：after entering the operating room；T1：1 minute after administration/induction；T2：bronchoscope inserting；T3：15 minutes after ventilation；T4：30 minutes after ventilation；T5：45 minutes after ventilation；T6：at the end of the operation；T7：at the recovery of patients’ consciousness；Group A：high frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；-：no data；aP<0.05 compared with T0 in the same group；bP<0.05 compared with Group A

表 2　兩組患者置鏡時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、患者滿意度、術(shù)者滿意度的比較(n=14，x-±s)

A組：經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣組；B組：經(jīng)改良喉罩機械通氣組；與A組比較，aP<0.05

Group A：high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；aP<0.05 compared with Group A

表 3　兩組患者不良事件、麻醉效果的比較(n=14，n)

A組：經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣組；B組：經(jīng)改良喉罩機械通氣組；與B組比較，aP<0.05

Group A：high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；aP<0.05 compared with Group B

高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation，HFJV)是目前臨床上纖維支氣管鏡檢查常用的通氣方式之一[4- 5]。魏氏噴射鼻咽通氣道是在普通鼻咽通氣道基礎(chǔ)上配備噴射通氣導管和CO2采樣導管。本研究顯示，A組有明顯的酸血癥和CO2蓄積。HFJV常見的并發(fā)癥之一是CO2蓄積[6- 8]，尤其是時間較長的手術(shù)。目前認為，噴射通氣的機制仍以文丘里效應(yīng)為主，噴射頻率越高，每次卷吸氣量越少，潮氣量也越少，加上麻醉時自主呼吸消失，肺內(nèi)氣體不能受胸廓彈性的有效擠壓而排出，導致C02排出困難[9]。本研究顯示經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行HFJV易出現(xiàn)低氧血癥。對此筆者分析其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)目前臨床上HFJV成功用于纖維支氣管鏡檢查的文獻中多采用聲門下噴射通氣，其通氣效果較聲門上噴射通氣好且對噴射導管位置的控制較有把握[10]；(2)本研究采用經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行HFJV屬于聲門上噴射通氣，且術(shù)中經(jīng)常變動患者頭部位置可造成鼻咽通氣道偏離聲門上方，麻醉醫(yī)師無法監(jiān)視通氣道的位置；(3)本研究采用的鼻咽通氣道較普通鼻咽通氣道質(zhì)地軟，麻醉狀態(tài)下由于患者舌后墜等原因可導致鼻咽通氣道變形甚至噴射管的遠端口閉合，從而導致噴射氣流形成喘流、氣流量減少甚至無氣流通過；(4) 此類手術(shù)時間較長，患者呼吸道分泌物多，易因分泌物堵塞CO2采樣管以及噴射管口；(5)全麻用藥本身可以抑制呼吸，降低潮氣量且手術(shù)操作時，纖維支氣管鏡占據(jù)了部分聲門的空間。本研究A組患者不良反應(yīng)多，主要原因考慮該組患者術(shù)中因氧合欠佳，需不斷根據(jù)手術(shù)調(diào)節(jié)麻醉深度以盡可能的保留患者自主呼吸；由于術(shù)中低氧血癥發(fā)生率較高，需多次中斷手術(shù)予面罩輔助呼吸，故手術(shù)時間較B組延長；因本研究魏氏噴射鼻咽通氣道質(zhì)地較軟，麻醉狀態(tài)下因舌后墜等原因造成術(shù)者經(jīng)口置入纖維支氣管鏡較困難，使得A組置鏡時間較B組延長；綜合以上原因，A組術(shù)者滿意度不如B組好。

目前有大量研究表明喉罩可安全有效地用于纖維支氣管鏡檢查和治療[11- 14]，且使用的喉罩多為改良喉罩[15]，即將喉罩自帶的三通接頭進行改良使其一端連接喉罩體，一端接麻醉機，另一端則作為支氣管鏡檢查的通道。本研究顯示，改良喉罩的應(yīng)用可保障在手術(shù)的同時進行有效的控制通氣，并可保證足夠的麻醉深度，因此生命體征更加平穩(wěn)，同時由于肌松藥的作用，不僅利于喉罩置入，也有利于喉罩位置的固定，降低了操作時嗆咳、體動等不良反應(yīng)，改善了鏡檢條件，減少了低氧血癥的發(fā)生率，客觀的鏡檢時間更短，提高了術(shù)者的滿意度。但該方法也存在缺點：(1)喉罩的使用增加麻醉費用且術(shù)后患者可有咽部疼痛不適；(2)術(shù)中頭位的變動、肌松藥藥效的消退會引起喉罩位置變化，易導致喉罩漏氣和通氣不良；(3)自制的改良喉罩三通密封帽口徑有時與纖維支氣管鏡大小不匹配，口徑過小不利于術(shù)者置入纖維支氣管鏡，而口徑過大則會造成術(shù)中通氣漏氣；(4)該組的低血壓發(fā)生率較A組高，原因可能是本組麻醉較深造成循環(huán)的抑制較A組明顯；(5)對于手術(shù)時間過長、喉罩位置變動者需增加肌松藥劑量，不利于患者快速恢復(fù)。

本文局限性在于樣本數(shù)量少，且來自同一家醫(yī)院，監(jiān)測手段不夠完善。

綜上，經(jīng)魏氏噴射鼻咽通氣道行高頻噴射通氣方法用于支氣管熱成形手術(shù)尚需進一步提高通氣技術(shù)、改進氣道工具；改良喉罩通氣控制呼吸的全麻方法應(yīng)用于支氣管熱成形手術(shù)中更具有優(yōu)越性，但尚有待于大樣本、多中心的臨床研究。

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Comparison of the Effectiveness of Different Supraglottic Ventilation Methods during Bronchial Thermoplasty

WANG Wen1，LIN Jiang-tao2，SU Nan2，NONG Ying2，HONG Hong1，YIN Yi-qing1，LI Cheng-hui1

1Department of Anesthesiology，2Department of Respiration，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the effectiveness of high-frequency jet ventilation via Wei jet nasal airway and controlled ventilation with improved laryngeal mask airway during bronchial thermoplasty. MethodsTwenty-eight patients undergoing bronchial thermoplasty were equally divided into two groups：group A (high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway) and group B (controlled ventilation with improved laryngeal mask airway). Pulse oxygenation，heart rate，and mean arterial blood pressure were recorded after entering the operating room (T0)，1 minute after administration/induction(T1)，bronchoscope inserting (T2)，15 minutes (T3)/30 minutes(T4)/45 minutes(T5) after ventilation，at the end of the operation (T6)，and at the recovery of patients’ consciousness (T7). The pH，arterial oxygen partial pressure，and arterial carbon dioxide partial pressure were recorded at T0，T4，and T6. The endoscope indwelling duration，operative time，patients’ awakening time，adverse events during anesthesia，satisfactions of patients and operators，anesthesic effectiveness were also recorded. ResultsThe arterial carbon dioxide partial pressur in group A at T4 and T6 were significantly higher than in group B (P<0.05). The pH in group A at T4 and T6 was significantly lower than in group B (P<0.05). The endoscope indwelling duration and the operative time in group B were significantly shorter than in group A (P<0.05) while the recovery of consciousness in group B was signi ficantly longer than in group A(P<0.05). The satisfaction for operators and the efficacy of anesthesia in group B were better than in group A (P<0.05). The number of adverse events in group B was significantly smaller than in group A (P<0.05). ConclusionThe improved laryngeal mask airway with controlled ventilation is more suitable for bronchial thermoplasty.

Key words：bronchial thermoplasty；Wei jet nasal airway；high frequency jet ventilation；improved laryngeal mask airway

(收稿日期：2015- 05- 25)

Corresponding author：LI Cheng-huiTel：010- 84205875，E-mail：chenghui_li@sina.com

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.02.001

中圖分類號:R614

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)02- 0131- 05

通信作者：李成輝電話：010- 84205875，電子郵件：chenghui_li@sina.com