腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的預防

王文杰 胡曉華

【摘要】目的 分析總結腹腔鏡膽囊切除術（LC）致膽管損傷的原因及預防策略。方法 回顧性分析和總結解放軍第474醫(yī)院普外科從1991年10月～2015年10月收治的14500例行LC患者出現(xiàn)21例膽管損傷修復的臨床資料。結果 術中發(fā)現(xiàn)14例，其中6例因牽拉過度，誤將膽總管作為膽囊管鉗夾切斷，1例因急性膽囊炎，膽囊三角解剖不清而誤傷膽總管。根據(jù)膽管損傷情況不同，分別行膽管空腸Roux-en-Y吻合術、膽管對端吻合術、膽管修補+“T”管支撐引流術。術后發(fā)現(xiàn)7例，2例2次手術發(fā)現(xiàn)膽囊動脈鈦夾夾閉了膽總管大部，行肝門成形+膽-腸吻合術；2例2次手術發(fā)現(xiàn)膽總管被電凝灼傷0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撐引流。1例膽囊息肉2次手術發(fā)現(xiàn)肝總管及膽總管不規(guī)則破損（考慮為電凝灼傷），置“Y”型管引流，3月后再次行肝門成形，膽腸吻合術。1例術后第2天腹腔引流管中引流出膽汁樣液體，2次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽囊床迷走膽管滲漏，縫合迷走膽管殘端后置管引流。結論 膽管損傷預防重于治療，只有掌握扎實的解剖知識，熟練掌握腹腔鏡技術及操作規(guī)范、端正手術態(tài)度和適時的中轉開腹，才能不斷減少膽管損傷。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；膽管損傷；預防

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.11..02

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的嚴重并發(fā)癥，可導致膽漏或膽管狹窄、膽管炎、甚至梗阻性黃疸，其治療很困難且效果不夠理想，經常反復多次手術，嚴重影響病人生活質量，甚至危及生命。有報道LC導致膽管損傷的發(fā)生率為0.2%～1.0%[1-2]。做好膽管損傷的預防工作，是外科醫(yī)生目前應重點關注的問題?，F(xiàn)總結我院連續(xù)施行14500例LC致膽管損傷21例（0.145%）的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男4058例，女10442例，年齡16～91歲，平均49.7歲。全部病例均經手術和病理證實診斷。本組發(fā)生膽管損傷21例，女10例，男11例，20例為膽囊結石患者，1例為膽囊息肉患者。全麻下行LC，術中發(fā)現(xiàn)14例，其中6例因牽拉過度，誤將膽總管作為膽囊管鉗夾切斷，7例因膽囊萎縮、膽囊三角解剖面不清晰，膽總管提示明顯擴張，在手術操作中，臨床誤將擴張膽總管誤認為膽囊壺腹，將其游離并切斷；1例因急性膽囊炎，膽囊三角解剖不清而誤傷膽總管。7例膽總管橫斷傷中轉開腹行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，6例膽總管橫斷傷中轉開腹行膽總管對端吻合，置“T”管支撐引流，1例膽總管損傷行膽管修復+“T”管支撐引流。術后發(fā)現(xiàn)7例，2例2次手術發(fā)現(xiàn)膽囊動脈鈦夾夾閉了膽總管大部，行肝門成形+膽-腸吻合術；2例2次手術發(fā)現(xiàn)膽總管被電凝灼傷0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撐引流。1例肝門至膽囊管的迷走膽管（直徑約0.2 cm），采用閉夾切斷手術操作。但是手術完全游離膽管，對膽管壁造成損傷，術后因為損傷出現(xiàn)壞死，引發(fā)患者膽漏并發(fā)癥，經過二次腹腔探查，再次夾閉迷走膽管，并放置引流；1例膽囊息肉2次手術發(fā)現(xiàn)肝總管及膽總管不規(guī)則破損（考慮為電凝灼傷），置“Y”型管引流，3月后再次行肝門成形，膽腸吻合術。1例術后第2天腹腔引流管中引流出膽汁樣液體，2次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽囊床迷走膽管滲漏，縫合迷走膽管殘端后置管引流。

1.2 結果

術后隨訪1～12年，20例未發(fā)現(xiàn)膽管炎及膽管狹窄，僅1例高位膽管損傷，膽腸吻合術后，患者反復發(fā)生切口感染，經抗炎治療后好轉。

2 LC術中IBDI的常見原因

（1）過分牽拉膽囊壺腹，LC術中為充分顯露術野，并將膽囊壺腹向右上方牽拉，且膽囊管越短越容易引發(fā)IBDI，所以，在手術中需要嚴格管理膽囊管、膽總管的關系，兩者之間互成一定的角度。在操作中，很容易將膽總管與膽囊管混淆，將兩個的延續(xù)部分游離切割，造成損傷。

（2）膽囊三角解剖不清萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎時易發(fā)生。膽囊三角區(qū)的組織相互粘連，患者容易發(fā)生Mirizzi綜合征，患者的膽囊頸部結石嵌頓，就導致膽囊管組織發(fā)生痙攣，此時進行膽囊三角區(qū)的解剖，操作難度就明顯增大，進而也會提高IBDI的發(fā)生率。

（3）忽視膽管變異，或者是沒有及時發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖變異等變化，膽囊管走行及膽總管匯合方式非常繁多，個別報道顯示，有些患者存在肝管與膽囊管一起匯入膽囊的情況，此時進行手術解剖很容易發(fā)生誤判，導致膽囊管損傷，發(fā)生IBDI。

（4）術中出血時盲目鋏夾、電凝LC術中患者出血是常見的現(xiàn)象，這主要是膽囊動脈解剖時，斷裂回縮，忽視膽囊動脈后支的游離，傷害了肝右動脈，最終導致血管夾脫落，而膽囊床電凝過深。并且由于解剖剪十分復雜，導致手術術野不清，或術中身體應激反應，這些都會增加手術風險，一定要及時止血。

（5）術者盲目自信、疏忽大意，追求速度。術中過分自信，未按操作規(guī)范仔細游離，盲目追求速度，可能釀成大錯。

（6）不能準確把握中轉開腹手術的指征在解剖結構辨別不清的情況下，強行分離后，造成嚴重的損傷或者是醫(yī)生根據(jù)經驗判斷，在沒有辯清手術操作解剖面復雜情況下，直接進行手術，一旦切斷了患者的膽囊組織，則需要立即中斷開腹手術，并且邀請專業(yè)的教授協(xié)助?？傮w來說，IBDI發(fā)生率高，但是，還是可以避免的，需要臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和水平。

3 討 論

LC疾病隨著現(xiàn)代文微創(chuàng)技術的不斷成熟，在臨床上的應用已經非常普遍，但是，術后并發(fā)癥也非常高，其中單管損傷則是發(fā)生率最高的一種并發(fā)癥，嚴重給患者造成身體傷害，值得臨床高度重視。

無論那種原因，都與術者手術操作直接相關，因此IBDI主要在預防，規(guī)范細致的手術操作，適時的中轉開腹，因而掌握解剖膽囊三角的手術技巧，處理好膽囊管和膽囊動脈是減少發(fā)生IBDI的關鍵。①膽囊三角解剖不清；②術中出血時盲目止血；③過分牽拉膽囊壺腹；④術者缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的腹腔鏡操作培訓；⑤不能準確把握中轉開腹指征。作者認為還有對LC的手術指征把握不嚴格，導致術中操作困難，容易損傷膽管。有的醫(yī)生認為LC手術簡單，放松警惕，麻痹大易，多而發(fā)生IBDI。

膽囊三角解剖不清，手術操作困難大，術野不夠寬廣，過分或者強硬進行牽拉、切斷，導致患者損傷；或手術系統(tǒng)缺乏規(guī)范性，腹腔鏡操作技能仍然需要培訓和提升；對于患者術中轉開腹的適應癥，認知度不夠清洗，把握不夠精準，導致操作困難，從而造成膽管損傷?；虿糠轴t(yī)

生認為自己臨床經驗豐富，術中不夠細心，疏忽導致IBDI。

IBD積極預防具有重要的意義，其發(fā)生的原因也很多，應該從幾個方面加強管理：首先，提升患者手術的信心，醫(yī)務人員充分尊重和重視每一個患者；其次，加強醫(yī)務人員專業(yè)操作技能和職業(yè)操守等方面的培訓，全面提升職業(yè)道德水平和綜合技能；要求醫(yī)生一定要嚴格牢記轉開腹的手術指證，并且捏術中順逆行結合進行膽囊切除，避免大出血，或者盲目閉夾等操作。

參考文獻

[1] 劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷[J].中國實用外科雜志，2011，31（7）：571-572.

[2] 李佰營，祝普利.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管橫斷性損傷經驗教訓[J].肝膽胰腺外科雜志，2011，（1）：99.

[3] 黃志強，黃曉強，宋 青.黃志強膽道外科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：357-366.

[4] 梁力建.醫(yī)源性膽管損傷的現(xiàn)狀和展望[J].中國實用外科雜志，2011，32（7）：554-557.

本文編輯：趙小龍