知己知彼：做好自然流產(chǎn)的治療

王彩燕

自然流產(chǎn)是指在妊娠20周前發(fā)生且經(jīng)臨床確認(rèn)的妊娠丟失。其最常見的癥狀是陰道出血和腹部的疼痛或痛性痙攣。如果懷孕后出現(xiàn)如上癥狀，應(yīng)立即就診。對于疑似自然流產(chǎn)的女性，評估的關(guān)鍵是婦科檢查和盆腔超聲檢查。通常根據(jù)盆腔超聲檢查的結(jié)果做出自然流產(chǎn)的診斷。在診斷為自然流產(chǎn)后，根據(jù)妊娠物的位置和宮頸擴張程度，可以對自然流產(chǎn)進行分類，包括先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和完全流產(chǎn)。不同類型的流產(chǎn)，臨床處理的方案也不相同。

難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)與稽留流產(chǎn)的治療

難免流產(chǎn)指患者存在陰道流血，通常伴盆腔痙攣痛，且宮頸口已擴張。不全流產(chǎn)指患者存在陰道流血和或疼痛，且宮口已擴張，并且檢查時在宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠物?；袅鳟a(chǎn)指患者出現(xiàn)自然流產(chǎn)，伴或不伴癥狀，宮頸口未開。

對難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)需進行處理和監(jiān)測，以確保子宮內(nèi)容物完全排出?？刹捎檬中g(shù)清官，或應(yīng)用藥物清宮，或采取期待療法。這3種治療方法的效果相似。

1.手術(shù)清宮

對以下發(fā)生自然流產(chǎn)的女性建議采用手術(shù)治療。

①患者不想等待妊娠物白發(fā)或經(jīng)藥物排出，且希望避免排出妊娠物時產(chǎn)生的疼痛和出血，可采取手術(shù)治療。

②患者發(fā)生重度出血或?qū)m內(nèi)感染，且延遲治療可導(dǎo)致危害的女性，需要手術(shù)清官。

③對于存在使用米索前列醇的禁忌證，或有共存疾病且需在醫(yī)院內(nèi)通過可控方法進行清宮的女性（如有凝血功能障礙的女性），需手術(shù)治療。

手術(shù)治療的方法包括負(fù)壓吸宮術(shù)和刮宮術(shù)。與其他方法相比，手術(shù)治療的優(yōu)勢包括完成治療的時間更短，可減少計劃外住院的風(fēng)險及進行后續(xù)治療的需要。手術(shù)治療可能發(fā)生的操作并發(fā)癥，包括麻醉相關(guān)并發(fā)癥、出血、子宮穿孔、宮頸創(chuàng)傷、宮腔粘連、感染等?？梢灶A(yù)防性使用抗生素。

2.藥物清宮

對擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險，或希望在無器械操作下排出妊娠物的女性，可選擇期待療法或藥物清官。

藥物清宮適用于不超過孕12周的自然流產(chǎn)。接受藥物清官的女性應(yīng)具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，并且沒有出血、感染、重度貧血和出血性疾病的證據(jù)。

藥物清官的方案包括米非司酮配伍米索前列醇，或單用米索前列醇。若應(yīng)用米索前列醇的女性發(fā)生不完全清宮（即妊娠物殘留），之后可以選擇手術(shù)清宮、期待治療和再次應(yīng)用米索前列醇。

3.期待療法

對小于14孕周的自然流產(chǎn)、生命體征穩(wěn)定且無感染證據(jù)的女性，期待治療是另一種選擇。如4周后期待治療未獲成功，建議手術(shù)清官。

對于選擇期待治療的患者，醫(yī)生應(yīng)告知治療過程中預(yù)期發(fā)生的事件，包括出血和子宮痙攣痛。出血通常先為點滴狀或輕度出血（少于月經(jīng)量），隨后在排出妊娠組織時達到最大程度并持續(xù)2-4小時。疼痛情況也隨之同步變化，開始時通常無疼痛或為鈍痛或痙攣痛，隨后在排出妊娠物時進展為劇烈疼痛。妊娠物排出后疼痛往往減輕，但可能出現(xiàn)間歇性鈍痛或痙攣痛的感覺，持續(xù)長達2周。如果出現(xiàn)出血量達到每小時完全浸濕2張衛(wèi)生巾且已持續(xù)2小時以上，或排出妊娠物后疼痛仍未減輕，及疼痛位于盆腔外的部位等情況，應(yīng)立即就診。

完全流產(chǎn)的治療

完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出子宮和宮頸，檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸口關(guān)閉且子宮變小，收縮良好，陰道流血和疼痛十分輕微甚至已緩解。

完全流產(chǎn)的典型病史，是陰道流血持續(xù)數(shù)小時并伴令人不適的盆腔痙攣痛;之后排出組織，出血和痙攣痛減輕或緩解。處理完全流產(chǎn)的首要事項是確認(rèn)出血不嚴(yán)重且所有妊娠物均已排出。如果可能，應(yīng)檢查排出的組織是否是妊娠產(chǎn)物。對出血過多、生命體征不穩(wěn)定或有明顯感染征象的患者應(yīng)進行刮宮術(shù)。如果證據(jù)顯示妊娠物已排出且（或）超聲顯示子宮已排空，且出血輕微，無需采取進一步處理。

流產(chǎn)合并感染是自然流產(chǎn)伴宮內(nèi)感染的一種復(fù)雜形式。流產(chǎn)合并感染可能十分嚴(yán)重甚至危及生命。

對于疑似流產(chǎn)合并感染且有妊娠物殘留的患者，治療時應(yīng)注意評估患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性;如果需要，通過補液或輸注血液制品穩(wěn)定患者的病情。進行血培養(yǎng)和子宮內(nèi)膜取樣培養(yǎng)（取子宮內(nèi)膜組織送培養(yǎng)）。靜脈內(nèi)給予廣譜抗生素。藥物的選擇通常與盆腔炎性疾病時相同。手術(shù)清除子宮內(nèi)容物。在操作宮內(nèi)器械時應(yīng)十分小心，因為妊娠期感染的子宮穿孔風(fēng)險很高。應(yīng)避免過度刮宮，以盡量減少形成官腔粘連的風(fēng)險。對于疑似流產(chǎn)合并感染或妊娠物殘留的病例，在開始抗生素治療和穩(wěn)定患者病情后，應(yīng)立即清官，因為延遲清官可能致命。吸宮術(shù)比銳性刮除術(shù)創(chuàng)傷性更小。未來需行手術(shù)或可能行子宮切除術(shù)的指征包括：對清官治療和抗生素?zé)o反應(yīng)、盆腔膿腫和梭菌性肌壞死（氣性壞疽）。如果需要手術(shù)，可在腹腔鏡下實施。

1.自然流產(chǎn)后，所有妊娠物應(yīng)送組織病理學(xué)檢查。對于發(fā)生3次或以上妊娠丟失的女性，需行核型分析。

2.對于自發(fā)性排出妊娠物或采用藥物清官的女性，可進行盆腔超聲檢查。如果超聲顯示子宮內(nèi)有殘留組織，但患者無癥狀或只有極少量出血，可進行手術(shù)清官或再進行2周的期待治療。

3.完全流產(chǎn)后，血清HCG值通常在2-6周內(nèi)恢復(fù)正常。如果HCG未恢復(fù)至可檢測水平之下，應(yīng)評估患者是否存在妊娠物殘留、未診斷的異位妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

4.流產(chǎn)后，輕度陰道出血可能持續(xù)幾周。如果發(fā)生重度出血、發(fā)熱或腹痛，患者應(yīng)及時就醫(yī)?；颊咄ǔＴ?周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。

5.在妊娠物清除或排出后，保持盆腔休息（即無經(jīng)陰道行為）為期2周，之后可重新開始性行為或使用衛(wèi)生棉條。

6.完成流產(chǎn)后，可立即開始任何類型的避孕。未來妊娠的預(yù)計流產(chǎn)風(fēng)險如下：1次流產(chǎn)后約14%，2次流產(chǎn)后約26%，3次流產(chǎn)后約28%。