急性壞疽性膽囊炎的CT診斷價值

劉松，胡道予，彭俊紅

急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis)是急性膽囊炎中最為嚴重的一種類型，多由急性單純性和化膿性膽囊炎發(fā)展而來，其具有病情重、發(fā)病快等特點，需要及時手術(shù)治療，所以早期診斷尤為必要。影像學(xué)檢查通?？蓪毙阅懩已鬃龀稣_診斷，但對急性壞疽性膽囊炎卻常難以給出明確診斷，容易延誤治療。本研究旨在探討CT對壞疽性膽囊炎的診斷價值，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

表2 兩組的CT觀察指標比較結(jié)果

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年4月-2017年10月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的急性膽囊炎患者352例，選擇其中術(shù)前行CT平掃及增強掃描的74例患者，排除合并肝硬化(14例)、膽囊腫瘤性病變(6例)、膽道腫瘤性病變的患者，最后共49例患者納入本組研究。49例急性膽囊炎患者中，急性壞疽性膽囊炎13例，其中男6例，女7例，年齡23～79歲，平均(60±15)歲；急性非壞疽性膽囊炎患者36例，其中男14例，女22例，年齡24～81歲，平均(61±13)歲。急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急性壞疽性膽囊炎的診斷以病理光鏡下見膽囊壁全層出現(xiàn)大片壞死物為準。所有患者均在影像檢查后1周之內(nèi)行手術(shù)治療。

2.檢查方法

49例患者均行MSCT平掃及雙期增強掃描。CT檢查采用飛利浦64排CT Ingenuity Core 128行全腹部螺旋掃描, 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流262 mA，螺距0.984，掃描層厚0.625 mm，重建層厚5 mm。CT增強掃描以3 mL/s流率高壓注射80 mL非離子型碘對比劑(碘普羅胺注射液370) 及30 mL生理鹽水后行雙期增強掃描，注藥開始后30 s行動脈期掃描，60 s后行門脈期掃描。

3.圖像分析

按照觀察指標分別記錄所有病例的CT征象，由兩位高年資醫(yī)生閱片，并以討論形式對患者的CT征象形成一致意見。閱片觀察指標包括：①膽囊壁改變。同時測量膽囊最厚處厚度與最薄處厚度，取其平均值為膽囊壁厚度；膽囊壁有無強化，若有強化，觀察膽囊壁強化是否連續(xù)。②膽囊腔改變。測量膽囊最大橫徑和膽汁CT值；有無膽囊壁或膽囊腔內(nèi)積氣，是否合并膽囊周圍或腹腔積氣；有無合并膽囊結(jié)石。③膽囊周圍情況。有無膽囊周圍炎(膽囊周圍脂肪層是否清晰)；鄰近肝實質(zhì)有無一過性強化。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.伴發(fā)基礎(chǔ)疾病情況

13例急性壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病5例，高血壓6例，冠心病5例；36例急性非壞疽性膽囊炎患者中，合并糖尿病11例，高血壓15例，冠心病17例，兩組間伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率比較

2.兩組CT觀察指標分析結(jié)果

在急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎兩組的CT圖像觀察指標中，膽囊最大橫徑、膽汁CT值、膽囊壁厚度、是否合并膽囊結(jié)石、膽囊周圍炎及鄰近肝實質(zhì)強化征象在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05，表2)；膽囊壁強化不連續(xù)或不強化、膽囊壁和/或膽囊腔內(nèi)積氣兩項指標在急性壞疽性膽囊炎組中的發(fā)生率高于非壞疽性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1～3)。

膽囊壁強化不連續(xù)或不強化診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為 84.62%，特異度為86.11%，假陰性率為15.38%，假陽性率為13.89%，陽性預(yù)測值為68.75%，陰性預(yù)測值為 93.94%(表3)。

膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%，假陰性率為61.54%，假陽性率為2.78%，陽性預(yù)測值為83.33%，陰性預(yù)測值為81.40%(表3)。

圖1 壞疽性膽囊炎患者，男，53歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊壁前壁強化不連續(xù)(白箭)，可見局灶性無強化區(qū)，代表膽囊壁缺血、壞疽，可見鄰近肝實質(zhì)一過性強化影(黑箭)；b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(xù)(白箭)，鄰近肝實質(zhì)強化(黑箭)及膽囊周圍滲出性改變； c) 冠狀面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(xù)(箭)，鄰近肝實質(zhì)強化及膽囊內(nèi)結(jié)石影。

表3 相關(guān)觀察指標對急性壞疽性膽囊炎的診斷效能(%)

討 論

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中的一種特殊類型,占急性膽囊炎的10%～40%[1]，其病情發(fā)展迅速，若不及時處理，可導(dǎo)致并發(fā)癥(如膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭等)發(fā)生率增高，致死率可提高15%～50%[2]。急性壞疽性膽囊炎多見于中、老年患者，F(xiàn)agan等[3]認為，年齡大于51歲是急性壞疽性膽囊炎的風險因素之一，而張志強[4]研究認為，年齡≥60歲是壞疽性膽囊炎的危險因素。本研究中，急性壞疽性膽囊炎患者的平均年齡 為(60±15)歲，急性非壞疽性膽囊炎患者的平均年齡為(61±13)歲，提示高齡可能是急性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎的危險因素，與相關(guān)文獻報道相符[4]，但急性壞疽性膽囊炎組與急性非壞疽性膽囊炎組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是由于高齡亦是急性膽囊炎的風險因素之一，且急性壞疽性膽囊炎多由非壞疽性膽囊炎進展而來，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎常發(fā)生在糖尿病、高血壓、冠心病基礎(chǔ)上，特別是合并糖尿病患者，因糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致膽囊收縮功能下降，膽囊排空延遲，容易形成膽囊結(jié)石，同時高血糖有利于細菌生長和繁殖，且糖尿病患者免疫細胞的吞噬性和趨化性等免疫功能下降，更易罹患感染性疾病，所以糖尿病患者發(fā)生急性膽囊炎的概率也隨之提高[5]。糖尿病常累及全身各個血管，導(dǎo)致血管基底膜增厚、動脈粥樣硬化，從而引起組織器官缺血、缺氧，而膽囊的主要供血動脈來自肝右動脈的分支—膽囊動脈，缺少其它側(cè)支循環(huán)[6]，因此更易發(fā)生缺血壞疽。本研究中，合并糖尿病、高血壓及冠心病的發(fā)生率在急性壞疽性膽囊炎組與非壞疽性膽囊炎組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是不能排除糖尿病、高血壓及冠心病是急性壞疽性膽囊炎的風險因素，考慮可能是由于糖尿病、高血壓及冠心病亦能增加罹患急性膽囊炎的風險，故兩者無明顯差異。

急性壞疽性膽囊炎病理表現(xiàn)為膽囊壁的透壁性炎癥、缺血性壞死[7]。Morfin等[8]于1968年首次描述急性壞疽性膽囊炎的病理生理過程。急性膽囊炎初發(fā)病時，病變僅局限于黏膜層，表現(xiàn)為黏膜充血水腫，此時稱為急性單純性膽囊炎，多由膽囊結(jié)石阻塞膽囊頸或膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)細菌感染而造成，炎性病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展可累及膽囊壁全層，因局部充血、水腫導(dǎo)致膽囊壁的張力增高，從而影響膽囊動脈供血以及壓迫膽囊靜脈的回流，最終導(dǎo)致膽囊缺血壞疽甚至穿孔[9]。本組13例急性壞疽性膽囊炎患者中10例(10/13)合并膽囊結(jié)石，36例急性非壞疽性膽囊炎患者中31例(31/36)合并膽囊結(jié)石，提示膽囊結(jié)石是急性膽囊炎發(fā)生的重要因素，但是對于鑒別壞疽性與非壞疽性膽囊炎并無價值。

非膽石性急性壞疽性膽囊炎發(fā)病率較低，約占急性膽囊炎的2%～15%，常繼發(fā)于與膽囊疾病無關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)之后，如嚴重燒傷、感染、創(chuàng)傷、嚴重的全身系統(tǒng)性疾病等[10]。由于種種應(yīng)激反應(yīng)造成機體內(nèi)臟血流量下降，可導(dǎo)致膽囊缺血，同時胃腸、膽道等手術(shù)切除迷走神經(jīng)分支、長期禁食、肝硬化以及妊娠婦女導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高等均可造成膽囊排空障礙，而膽囊排空障礙和膽囊缺血可致膽汁瘀滯，腸道定植細菌定位轉(zhuǎn)移，膽囊抵抗細菌的能力減弱，引起急性膽囊炎，進一步因膽囊相應(yīng)的生理及解剖特點發(fā)展成非膽石性急性壞疽性膽囊炎[10]。本組49例急性膽囊炎中非膽石性急性壞疽性膽囊炎3例(6.1%，3/49)，在3例非膽石性急性壞疽性膽囊炎中僅1例為繼發(fā)于嗜鉻細胞瘤術(shù)后，其余2例無明顯誘因。

圖2 急性壞疽性膽囊炎患者，女，52歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊增大，膽囊壁不強化，膽囊周圍見滲出性改變，鄰近肝臟可見一過性強化影；b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁少許積氣(箭)。 圖3 急性壞疽性膽囊炎患者，女，56歲。a) 軸面CT增強掃描示膽囊腔及膽囊壁內(nèi)積氣，肝周亦見氣泡影(箭)，肝周積液； b) 軸面CT增強掃描示膽囊壁強化不連續(xù)(箭)，肝周積液，可見膽囊周圍滲出性改變。

急性膽囊炎具有典型的CT表現(xiàn)，包括膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊壁強化、膽囊周圍炎、膽囊周圍積液、膽囊鄰近肝臟強化等[11,12]，術(shù)前診斷并不困難。本組49例患者均術(shù)前診斷為急性膽囊炎，但對壞疽性膽囊炎的診斷符合率較低，術(shù)前僅3例膽囊腔內(nèi)有明顯積氣的患者正確診斷為壞疽性膽囊炎。與非壞疽性膽囊炎可行保守治療不同的是，急性壞疽性膽囊炎進一步發(fā)展可造成膽囊穿孔及膽汁性腹膜炎，甚至休克死亡，因此，壞疽性膽囊炎患者必須及時進行手術(shù)治療[13]。對于急性壞疽性膽囊炎的手術(shù)方式，過去常采用開腹膽囊切除術(shù)，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，所以現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院開展腹腔鏡治療，但對于Calot三角區(qū)嚴重粘連、無法分離者，仍以開腹膽囊切除術(shù)為首選[14]。因此早期明確診斷，可以幫助臨床外科醫(yī)師選擇合理的治療方式，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，將急性壞疽性膽囊炎從急性膽囊炎中鑒別出來，就顯然很有必要。

本組資料顯示，膽囊橫徑、膽囊壁厚度、膽囊周圍炎及鄰近肝實質(zhì)強化在急性壞疽性膽囊炎與急性非壞疽性膽囊炎兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這些征象只是代表了膽囊壁水腫和炎癥浸潤，難以區(qū)分急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎。正常情況下，膽囊壁在增強CT上表現(xiàn)為均勻連續(xù)的強化，與周圍肝實質(zhì)分界清晰[15]。壞疽性膽囊炎膽囊壁壞死主要基于膽囊壁血供障礙，Wu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，其在增強CT上表現(xiàn)為膽囊壁的低灌注狀態(tài)，Chang等[17]亦發(fā)現(xiàn)膽囊壁強化方式是鑒別急性壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎的可靠征象。本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁強化不連續(xù)或不強化在壞疽性膽囊炎中的發(fā)生率高于非壞疽性膽囊炎，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為84.62%，特異度為86.11%。本組13例壞疽性膽囊炎中9例表現(xiàn)為膽囊壁強化不連續(xù)，2例表現(xiàn)為不強化，提示膽囊壁血供障礙。本組36例非壞疽性膽囊炎中5例表現(xiàn)為膽囊壁強化不連續(xù)，考慮可能與慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊壁伴潰瘍有關(guān)。

膽囊繼發(fā)產(chǎn)氣細菌感染時，可引起膽囊腔內(nèi)或膽囊壁內(nèi)積氣，具有極高的膽囊壞疽和穿孔發(fā)生風險，有文獻報道其死亡率可高達15%[18,19]。本組13例壞疽性膽囊炎中5例可見膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣， 36例非壞疽性膽囊炎中僅1例可見膽囊腔積氣，發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其診斷急性壞疽性膽囊炎的敏感度為38.46%，特異度為97.22%。這可能是由于膽囊繼發(fā)產(chǎn)氣細菌感染，產(chǎn)生大量的氣體及膿液，使膽囊極度膨脹、壓力增高，從而導(dǎo)致膽囊壁壞死，肌層剝離，氣體聚積在膽囊腔內(nèi)或壁間，因此通過膽囊壁或腔內(nèi)積氣診斷急性壞疽性膽囊炎的特異度較高。

本組5例出現(xiàn)膽囊積氣的壞疽性膽囊炎患者中2例可見膽囊周圍積氣，提示膽囊壁壞疽、穿孔。膽囊腔內(nèi)積氣時，CT可見氣-液平，伴有氣-液平的膽囊炎常易被誤診為十二指腸球部、結(jié)腸肝區(qū)、膽囊十二指腸瘺等，當發(fā)生膽囊穿孔、膽囊周圍積氣時，更容易誤診為消化道穿孔[18,20,21]。CT上通過仔細觀察膽囊與周圍腸管的關(guān)系、腸管的連續(xù)性、膽囊與十二指腸瘺口等通常可資鑒別[20,21]。與壞疽性膽囊炎不同的是，發(fā)生膽囊十二指腸瘺時膽囊通常不擴大，氣體會聚集在膽囊腔內(nèi)，但不會出現(xiàn)在膽囊壁。本組1例患者膽囊腔內(nèi)及膽囊壁內(nèi)見氣泡影，肝周亦可見小氣泡影，術(shù)前診斷并未注意膽囊壁及肝周氣泡影，故診斷為急性膽囊炎、膽囊十二指腸瘺；術(shù)后回顧分析誤診原因，主要因為對壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔的認識不足，沒有仔細觀察膽囊壁及肝周情況，主觀認為膽囊內(nèi)氣體為膽囊十二指腸瘺所致。

相關(guān)報道認為CT發(fā)現(xiàn)膽汁密度增高和T1WI序列上的高信號膽汁有利于急性膽囊炎的診斷[16,22]，可能與黏膜脫落、膽汁濃稠、膽囊出血等因素有關(guān)，F(xiàn)idler等[22]的研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎中膽汁密度增高的發(fā)生率達33%。本研究中急性壞疽性膽囊炎組[(14.7±6.1) HU]與非壞疽性膽囊炎組(15.3±7.3) HU]的膽汁CT值差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示依靠膽汁CT值鑒別壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎并不可靠。

綜上所述，急性膽囊炎具有典型的CT影像表現(xiàn)，多可以做出正確診斷。急性壞疽性膽囊炎雖然術(shù)前診斷較困難，但仍具有特征性CT表現(xiàn)，膽囊壁強化不連續(xù)或不強化、膽囊壁和/或腔內(nèi)積氣(有或無膽囊周圍積氣)可以作為鑒別急性壞疽性與非壞疽性膽囊炎的重要征象。